黄韬教授：回顾历史，看清 “甲状腺癌过度诊疗” 真相

2015年美国ATA指南推荐：超声高度怀疑恶性的结节行细针穿刺活检（FNA）的指征是肿瘤直径≥1.0cm，较之前阈值有所提高，有诊断降级倾向 [7,8]。

与美国一致，欧洲指南[9]也不建议对≤1.0cm的结节行FNA。这实际可能限制和减少了对微小癌的诊断，是否意味着即使超声高度怀疑恶性，微小癌也不推荐穿刺评估，不需要诊断？中国[10]、日本[11]、韩国[12]则将FNA阈值定为0.5cm，英国[13]建议若临床怀疑淋巴结转移即使结节≤1.0cm也应行FNA，对微小癌诊断更为积极。

表1 各国指南对≤1cm甲状腺结节FNA的推荐意见

1940~1949年间，美国甲状腺癌的5年相对生存率仅为64%[16]，受限于有限的检测手段，此时期接受外科手术的患者普遍分期晚、肿瘤较大或已出现广泛颈部转移、远处转移；同时手术范围通常较为保守，在切除肉眼可见的癌灶同时尽可能保留剩余甲状腺。

1950年后，人们逐渐认识到不彻底的手术将增加肿瘤残留风险，增加复发和死亡率，故而开始引入甲状腺全切术、甲状腺腺叶切除术、颈部淋巴结清扫等术式。1965～1969年，美国甲状腺癌5年生存率提升至84%。

1970年开始，Mazzaferri等众多学者开始探索术后放射性碘治疗、TSH抑制治疗在改善DTC预后方面的价值[17]。分析1985～1995年美国国家癌症数据库（NCDB）[18]中5.3万例病例资料发现，DTC患者接受标准甲状腺手术（甲状腺全/近全切除术或腺叶切除术）的比例已近80%，全切术后放射性碘治疗比例达到38.3%，此时PTC、FTC的5年相对生存率已分别达到96%、91%。可见随着诊疗技术和规范性的提高，美国甲状腺癌疗效更早接近极限。

诊疗降级是否会影响甲状腺癌预后？分析2000-2017年美国加州6.9万甲状腺癌登记数据[19]发现，2014年后PTC、未分化癌、局部扩散及转移癌、大癌的年死亡率均呈增长态势（图1）。这是否是2009年ATA指南的5年后效应？2015年ATA指南又会对甲状腺癌的生存率和死亡率产生什么影响？仍需长时间观察。

图1 2001～2016年甲状腺癌年死亡率变化趋势（来源：美国加州肿瘤登记数据库）

1999年，韩国政府发起一项全民免费肿瘤筛查项目，由于颈部超声价格低廉，很多医院将甲状腺癌超声筛查加入筛查套餐[20]。这一举措导致2000年以后韩国确诊甲状腺癌人数迅速上升，2011年相比1993年发病率升高的15倍，引发对“过度诊断”争议。但韩国筛查真的没有获益吗？

回顾韩国流行病学数据发现：从开展筛查项目5年后（也就是2005年）开始，甲状腺癌特异性死亡率开始下降[21]；2003～2015年死亡率的APC约下降4.3%[22]。

从肿瘤分期来看，筛查不仅检出了更多微小癌，也提高了大癌、淋巴结转移和转移癌的检出率[23]。确诊时肿瘤直径从1999年的2.15cm降低到2005年的1.36cm，2008年进一步降低到1.05cm[24]。

从生存率来看，1993～1995年开展筛查前韩国甲状腺癌患者的5年相对生存率为94.5%，开展筛查后5年内（也就是2001～2005年）提升至98.4%，从2006年开始已达到100%（图2）[25]。

1985～1989年间，英国甲状腺癌的5年相对生存率为男性64%、女性75%，低于同时间段欧洲的平均水平（男性72%、女性80%）[26]。1995～1999年间，英国甲状腺癌的5年相对生存率为77.6%[27]，与欧洲平均水平的差距缩小了，与同时期黑色素瘤、淋巴瘤、乳腺癌的生存率水平相当，低于睾丸癌。

对此，英国学者反思原因在于对甲状腺癌治疗不足和不规范[28]，例如对1988年在英国伯明翰伊丽莎白女王医院就诊的205例DTC病例进行回顾性分析[29]发现：12%～20%的患者没有得到充分手术、放射性碘治疗和TSH抑制治疗，14.6%没有监测血清Tg水平。

2002年，英国甲状腺学会发布指南以提高治疗的彻底性和规范性，到2000-2007年英国甲状腺癌生存率已提高到男性77%、女性83%（图3）[30]。

2003～2005年我国甲状腺癌的5年相对生存率仅为67.5%[31]，与美国1940~1949年水平相当；但经过短短十年，到2012～2015年，我国甲状腺癌生存率已跃升至83.4%，但仍与美国有14%的差距[32]。

另外，我国的医疗卫生发展存在明显的区域不平衡性，医疗资源相对发达的地区如上海市浦东区，截至2015年甲状腺癌的5年相对生存率已达到100%[33]，同时期福建省厦门市为94.2%[34]。

而医疗资源欠发达地区如甘肃省，2018年甲状腺癌死亡率仍高于全国平均水平（0.5/10万 vs. 0.37/10万）[35]，由此可见在甲状腺癌管理上，我国医疗资源欠发达地区与发达地区仍存在较大差异。

随着诊疗技术和规范性的提高，甲状腺癌的治疗效果有了长足进步，但这并不是甲状腺癌与生俱来的结局，不能据此否定甲状腺癌积极和规范诊疗的意义。

迄今为止，由于我们对甲状腺癌的认识和精准区分亚型的能力还十分有限，加上世界各国和各地区的诊疗效果演进的历程各不相同，对经验教训的总结也不同。美国疗效提高更早接近极限，认为可以更少付出代价，转而相对保守；韩国从积极诊疗中获益更大，态度依然相对积极；英国诊疗效果落后于欧美主流，与中国相似；中国则地区、城乡差异巨大，认识更难统一。

因此，真实世界和指南都不尽相同，存在不少困惑。面对甲状腺癌 “过度诊疗” 这一争议，积累中国数据、进行更深入和科学的研究是解决困惑的根本路径。我们已经和正在推行的专科化和专科医生培养是现实选择，而规范化诊疗与因地制宜，逐步缩小城乡、地区、医院差别也势在必行。