谱写真相 | 自身免疫性疾病的TDM建议

自身免疫性疾病是指由于机体免疫紊乱，自身抗体发生免疫反应导致自身组织损害所引起的疾病，患病因素复杂且不明确，受遗传、环境、病毒、免疫反应调节异常等多种因素影响。该病临床表现个体差异明显，症状繁杂多样，既可跨越多系统，影响全身器官，如系统性红斑狼疮；又可特异性针对某一器官，如主要影响胰腺的Ⅰ型糖尿病，且暂无根治性治疗手段，严重影响患者生活质量。

图源：https://www.verywellhealth.com/autoimmune-diseases-overview-3232654

据卫健委统计数据，自身免疫病已成为继肿瘤和心血管疾病后的世界第三大慢性病，我国已有超8000万患者。常见种类有银屑病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、肾病综合征、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜，风湿免疫性疾病等。

自身免疫病无法彻底根治，部分疾病病情凶险，患者需要长期甚至终身服药，但只要用药得当，就可以控制病情，保证生活质量。部分患者可应用他克莫司、环孢霉素等免疫抑制剂药物控制或减轻免疫系统对自身组织的破坏，但用药仍需要根据患者的体质，病情轻重，发病缓急，内脏受累的数量以及程度，疾病发作期或缓解期来制定个体化治疗方案，并通过定期复诊来调整用量。

由于免疫抑制剂药代动力学存在明显的个体差异、治疗窗窄(治疗浓度与中毒浓度接近)、药物影响因素复杂，且具有较强的毒性，尤其是肝、肾和神经毒性。目前我国已有多项自身免疫病治疗专家共识和临床指南建议进行免疫抑制剂TDM。

因此，对于应用免疫抑制剂治疗自身免疫病的患者，常常希望在合适的较低用药剂量获得最佳疗效，避免不良反应同时降低用药成本。因此临床应用中需要密切监测免疫抑制剂的药物浓度，保证治疗效果同时减轻或避免不良反应的发生，节约患者治疗成本，提高患者的生活质量。对于儿童患者，TDM还可以监测其用药依从性，保证治疗效果。

他克莫司（FK506）: 常用于治疗肾病综合征（NS)、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮（SLE)等。常见不良反应包括肝肾和神经毒性、糖尿病和各种感染几率明显增加、高血压、白细胞增多等 。

采血时间：参照说明书服药，服药3-5天达稳态谷浓度后即可采全血检测。

监测频率：建议开始用药第一个月每1到2周监测一次，用药2个月以上每月监测一次。

浓度范围：多数疾病采用稳态谷浓度范围5-15ng/mL，一般不超过20 ng/mL

（1）肾病综合征^[1]：

① 局灶节段性肾小球硬化：谷浓度Cmin维持5-10 ng/ml；

② 膜性肾病Cmin维持3-6 ng/ml；

③ 系膜增生性肾小球肾炎狼疮性肾炎Cmin维持4-8 ng/ml；

（2）再生障碍性贫血^[2]：Cmin维持8-15ng/ml；

（3）风湿免疫性疾病^[3]：Cmin维持 0.2-5.3ng/ml；

（4）狼疮肾炎^[4]：

① 诱导缓解：Cmin维持6～10ng/ml；

② 维持治疗：Cmin维持3～6ng/ml。

环孢霉素（CsA）：主要用于血液疾病，如再生障碍性贫血、自身免疫性溶血性贫血等。常见不良反应为肾功能损伤,肝毒性与神经毒性。

采血时间：参照说明书服药，服药7-14天达稳态谷浓度后即可采全血检测。

监测频率：建议开始用药第一个月每1到2周监测一次，用药2个月以上每月监测一次。

浓度范围：未见“指南”规定最佳治疗剂量以及目标血液浓度范围的，建议从推荐最小剂量开始，用药期间监测血药谷浓度和肾功能水平，尽量以最小用量控制病情，减少CsA毒副反应。

（1）再生障碍性贫血^[2]：成人Cmin维持150－250ng/ml;儿童Cmin维持100－150ng/ml；

（2）幼年特发性关节炎^[5]：Cmin维持100～150μg/L；

（3）系统性红斑狼疮^[6]：Cmin维持120-200μg/L；

（4）成人肾病综合征^[7]：Cmin维持 100-150ng/mL；

（5）儿童激素耐药型肾病综合征^[8]：Cmin维持80～120μg/L；

（6）银屑病^[9]: Cmin维持50～150ng/mL。