减重手术后，需警惕多种微量营养素缺乏

近年来全球肥胖、超重的发病率不断增高，我国超重和肥胖人口（BMI＞30kg/m2）总数位居全球第二位，约有6200万人[1]。超重或肥胖是多种慢性代谢性疾病的主要危险因素之一，例如心脑血管疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、高脂血症和二型糖尿病等。非手术治疗肥胖主要是通过加强运动和健康饮食等生活方式干预结合药物治疗，短期内可使体重下降，但是难以维持长期效果，尤其是重度肥胖的患者。目前重度肥胖合并代谢综合征或相关并发症的肥胖患者会采取减重手术治疗。减重手术包括腹腔镜可调节胃束手术（LAGB）、袖状胃切除术（SG）、胆胰分流术并十二指肠转位术（BPD/DS）和胃旁路术（RYGB）等多种形式。

减重手术治疗的主要目的是减少身体对营养的吸收从而达到减重的目的，但随之而来的是多种微量营养素的缺乏。

微量元素缺乏

铁代谢受影响

RYGB手术从近端胃囊分离胃窦，导致胃壁细胞缺乏而减少胃酸的分泌，最终导致三价铁难以还原为可吸收的亚铁形式，从而损害铁的吸收。另外，由于50%左右接受RYGB手术的患者在进食肉类食物时会出现呕吐，不耐受的情况，从而导致血红素铁的摄入减少。即使大部分的减重术后患者补充铁剂，但是仍有超过1/3的患者合并贫血。

指南[2]推荐减重术后患者以45-60mg/d的剂量补充铁元素，缺铁性贫血的术后患者需口服硫酸亚铁，剂量为150-200mg/d，同时补充维生素C以促进铁的吸收；对于无法耐受口服补铁或严重铁吸收不良的患者可选择静脉补铁。

锌的吸收受影响

锌的吸收主要是在十二指肠和空肠上段，主要是通过粪便排出体外，减重手术对于胃肠道结构的改变会影响锌的正常吸收。不同的减重手术对于锌吸收的影响不太一致，BPD/DS术后锌缺乏的患者在90%以上，RYGB术后患者缺锌率也达42%以上。

建议术后患者每日补充含8mg锌的矿物质补充剂或复合维生素补充剂，但需注意补锌量过高（＞50mg/d）时会影响铜的吸收，导致铜缺乏[3]！

钙的吸收受影响

长期期随访减重手术后的患者通常会发现减重手术对骨骼健康的影响，如骨质疏松、骨量减少和骨密度降低等。钙的吸收部位是十二指肠和空肠近端，不同的减重术对钙的吸收影响不一致。SG和LAGB手术对骨骼的影响较小，骨密度下降出现时间相对较晚且症状较轻，而RYGB术后患者一般在一年内会出现骨密度降低的现象。推荐减重术后的患者常规补充钙剂或复合矿物质补充剂[3]。

其他微量元素缺乏

减重术后还会影响其他微量元素的正常吸收。在减重术后，硒缺乏率在14.5-22%，铜缺乏率约为51-68%。

维生素缺乏

减重术后患者存着多种维生素的缺乏，主要是维生素D、维生素B1、维生素B12等几种。

维生素D缺乏

由于内脏脂肪存储、饮食习惯改变和阳光暴露量减少等影响，大部分的减重患者在术前已经出现维生素D缺乏的现象。研究指出，术前维生素D缺乏率高达65%-99%！而减重术后更是由于食物摄入减少和限制吸收等措施，术后患者维生素D缺乏的情况依然普遍！建议减重术后患者补充维生素D制剂，至少每日补充3000U（治疗剂量的25-羟基维生素D滴剂大于30μg/L）[4]。

维生素B1缺乏

减重术后患者缺乏维生素B1的主要原因是术后的持续呕吐和饮食摄入减少等。硫胺素是一种B族维生素，在碳水化合物的代谢和其他的生理功能中具有重要作用。若体内缺乏维生素B1可引起心脑血管和神经相关的并发症，常见的是肌肉无力、疲劳、脚气、记忆力下降、精神错乱和韦尼克脑病等。RYGB和BPD/DS手术均增加维生素B1缺乏的风险，RYGB 术后维生素B1缺乏率约为18%，一般患者在补充维生素B1后症状有所改善，建议在减重术后迅速补充维生素B1，尤其是术后存在剧烈呕吐的患者。

重度维生素B1缺乏（疑诊或确诊）的患者应静脉补充维生素B1 500mg/d，3-5d后改为250mg/d维持3-5d，症状消失后改为口服维生素B1 100mg/d，直至维生素B1充足。中度缺乏可静脉注射维生素B1 100mg/d，共7-14d。

维生素B12缺乏

由于维生素B12需与胃黏膜细胞分泌的内因子结合形成复合物才能被回肠所吸收，但减重术后，缩短了胃黏膜与食物的接触时间，导致维生素B12在减重术后缺乏风险相当高！RYGB术后维生素B12 缺乏率高达6.5-42.1%，SG术后缺乏率为5.0-15.4% 。

维生素B12缺乏可导致巨幼红细胞性贫血和神经损伤等严重后果！建议在减重术后补充维生素B12，口服补充量为500μg/d，补充期间需注意定期监测维生素B12的水平，防止出现维生素B12缺乏导致的不可逆的神经损伤[4]！

综上所述，接受减重手术的患者均存在一定程度的微量营养素缺乏情况，因此减重手术患者需要全面的营养管理和定期的微量营养素监测，及时调整微量营养素的剂量。充足的维生素和矿物质补充可以预防营养缺乏的发生发展，减少营养缺乏导致的并发症！

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参考文献：

[1] Zhao Y, Zhou M, Zhu S, Lopez AD, Murray CJ, Gakidou E. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2014 Aug 30;384(9945):766-81.

[2] Ohman EM, Pressler SJ, Sellke FW, Shen WK, Smith SC Jr, Tomaselli GF; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Obesity Society. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation. 2014 Jun 24;129(25 Suppl 2):S102-38.

[3] 中华医学会肠外肠内营养学分会营养与代谢协作组, 北京协和医院减重多学科协作组. 减重手术的营养与多学科管理专家共识[J]. 中华外科杂志 2018年56卷2期, 81-90页, MEDLINE ISTIC PKU CSCD, 2018.

[4] Amanda Wray,Rachel Davis,Nicholas Wray,关炳生,庄景燊.减重手术前后的营养风险和不足:最佳饮食管理建议[J].中华肥胖与代谢病电子杂志,2018,4(04):183-195+243-246.

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