结直肠癌相关生物标志物免疫组化检测指南解读
2021-01-09 15:31:16, 安捷伦科技
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结直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，发病率和死亡率连年上升。在我国，目前结直肠癌发病率位居恶性肿瘤第 3 位，死亡率位居恶性肿瘤第 5 位[1]。为此，中国临床肿瘤学会(CSCO)指南工作委员会于 2020 年 4 月 25 日发布了新一版结直肠癌诊疗指南，分别从结直肠癌的影像学诊断和病理诊断、非转移性结直肠癌的治疗、转移性结直肠癌的治疗、直肠癌的治疗等方面进行了更新解读。其中在病理诊断方面，对结直肠癌相关生物标志物相关免疫组化检测进行了较详细的描述。
DNA 错配修复系统（MMR）是指能修复 DNA 碱基错配的安全保障体系，MMR 基因通过其编码的 MMR 蛋白形成各种不同的异源二聚体之间的相互作用识别并修复微卫星 DNA 在复制过程中的错误和损伤，可以保证遗传物质的完整性和稳定性，以避免遗传物质发生突变。MMR 系统的失活（例如林奇综合征等）会引起自发突变率的增高，导致微卫星不稳定，从而引发肿瘤尤其是结直肠癌的产生。目前在免疫组化上主要联合使用 MLH1、MSH2、MSH6、PMS2 等抗体来判断疾病的错配修复状态。中国临床肿瘤学会 (CSCO) 《2020 CSCO 结直肠癌诊疗指南》建议对所有新诊断的结直肠癌患者进行常规检测 MMR 或 MSI，为 Ⅰ 级专家推荐[2]。MLH1、MSH2、MSH6、PMS2 等 4 个免疫组化指标的判读方法一致，其阳性定位均位于细胞核上，阳性内对照为纤维细胞和纤维母细胞，淋巴细胞及正常肠黏膜上皮细胞。阳性结果判读为内对照阳性，肿瘤细胞核阳性；阴性判读结果为内对照阳性，肿瘤细胞核不着色；当内对照阴性时则为不可判读（图 1）。所有 4 个蛋白表达均阳性时为 pMMR（错配修复功能完整），4 个蛋白中任何 1 个蛋白表达缺失为 dMMR（错配修复功能缺陷），其表达结果分析见表 1[3]。![]()
图 1. MLH1 阳性（左）和 MLH1 阴性（右）MMR 蛋白检测主要用于对林奇综合征筛查，对于符合家系诊断标准的先证者的正常细胞进行 MMR 蛋白检测，如果出现蛋白表达丢失则须进行 DNA 外显子测序或 DNA 片段缺失分析。对于出现突变的病例家系成员进行遗传突变检测，有遗传突变的成员则需要进入突变携带者的管理流程，无突变的则参考一般人群筛查。在预后判断方面，与微卫星稳定(MSS)患者相比，高度微卫星不稳定(MSI-H)患者死亡风险降低 35%，且 dMMR/MSI-H 型 Ⅱ 期结直肠癌患者预后较好。MMR 蛋白检测也可用来指导治疗，但 dMMR/MSI-H 型 Ⅱ 期结直肠癌患者不能从 5-FU 的辅助治疗中获益。此外，免疫治疗已经成为结肠直肠癌治疗领域的研究热点。2020 年 6 月，中国临床肿瘤学会结直肠癌委员会专家联合制定了《结直肠癌免疫治疗专家共识》，他们认为对于 dMMR/MSI-H 的转移性结直肠癌患者而言，单独阻滞细胞程序性死亡配体-1(PD-1)或联合使用抗细胞毒性 T 淋巴细胞相关蛋白（anti-CTLA-4）的治疗均能够实现持久的响应，并建议 PD-1 抑制剂应当作为 dMMR/MSI-H 的转移性结直肠癌患者的一线标准治疗方案[4]。结直肠癌在形态学上以普通型腺癌为主，它的诊断通常无需借助免疫组化。然而，一些特殊类型的结直肠癌，如低分化神经内分泌癌、绒毛膜癌、肉瘤样癌等，常需免疫组化标记协助确诊。同时还有一些特殊的组织学类型，如粘液腺癌、印戒细胞癌、髓样癌、微乳头状腺癌等与转移性腺癌容易混淆，需要免疫组化标记帮助确定来源。《2020 CSCO 结直肠癌诊疗指南》建议对结肠癌标本进行用于鉴别诊断的免疫组化标记，为 Ⅱ 级专家推荐[1]。低分化神经内分泌癌: 形态学特征与肺低分化神经内分泌癌相似，分为大细胞和小细胞两种类型，常出现多灶性或大量坏死。可选择 CKpan、Syn、CgA、CD56 等免疫组化指标鉴别。微乳头状腺癌在免疫表型上具有特殊的 MUC1 染色模式；具有绒毛膜癌形态学特征的结直肠癌可标记 β-HCG 和 hPL 等进行确诊；肉瘤样癌可应用相应分化标志物进行鉴别。细胞角蛋白 20（CK20）主要存在于正常的胃肠道上皮、尿路上皮和 Merkel 细胞中，在来源的肿瘤上呈阳性反应，但在乳腺癌、肺癌、卵巢非粘液性腺癌则呈阴性反应。该抗体主要用于标记胃肠道及其来源肿瘤。尾型同源盒 2（CDX2）是一种肠特异的转录因子，能够调节肠上皮细胞的增殖和分化，对于肠上皮的正常形态和功能维持有一定作用。该抗体在结直肠腺癌中呈现较一致的强阳性细胞核表达，具有高度敏感性和特异性，主要用于结直肠腺癌与其他腺癌的诊断与鉴别。特异 AT 序列结合蛋白 2（SATB2）是与核基质结合区结合的转录因子，在转录调控和染色质重组等过程中具有重要作用。SATB2 在成人下消化道、阑尾、结直肠等上皮细胞和大脑皮层的神经细胞呈强阳性表达，同时 SATB2 也是成骨细胞分化的重要标记物。SATB2 在结直肠癌中有很好的阳性率，其敏感性及特异性较高。HER2 蛋白是表皮生长因子受体 EGFR/ErbB 家族中的成员之一，是参与细胞生长和分化的信号转导。目前在乳腺癌和胃癌患者中，抗 HER2 治疗的发展比较迅速，在结直肠癌患者中也有一定的研究进展：有研究显示对于 KRAS 2 号外显子(12 和 13 号密码子)野生型且 HER2 扩增，并且难以从标准治疗方案中获益的转移性结直肠癌患者，抗 HER2 治疗具有较好的疗效。《2020 CSCO 结直肠癌诊疗指南》建议在有条件的情况下，对标准治疗后失败的结直肠癌患者可以进行 HER2 状态的检测，为 Ⅲ 级专家推荐[1]。目前结直肠癌 HER2 的检测和判断标准来自临床研究方案，尚未建立经过权威机构认证作为伴随诊断的检测流程和判读标准。HER2 免疫组化结果判读的标准为（表2）。（1）阳性：≥50％ 的肿瘤细胞呈现细胞膜的基底和侧边或侧边或整个胞膜强阳性着色。- ＜10% 的肿瘤细胞呈现细胞膜的基底和侧边或侧边或整个胞膜强阳性着色。
- ＜50% 的肿瘤细胞呈现细胞膜的基底和侧边或侧边或整个胞膜强中等性着色。
无染色或微弱的膜染色。
HER2 免疫组化判读为可疑阳性患者应行 FISH 检测进一步明确 HER2 基因状态，HER2 基因扩增的阳性定义为大于 50％ 的肿瘤细胞 HER2/CEP17 比值 ≥2.0，其余为阴性。表 2. 结直肠癌 HER2 免疫组化染色结果判读标准1：50% 肿瘤细胞 ERBB2:CEP17 比值≥2。
结直肠癌 HER2 检测的判读标准目前还未有如乳腺癌和胃癌那样的结果判断标准，上述判读标准是一个临床试验纳入研究对象的标准，另外，表 2 上对于阳性和可疑阳性的判读需要用 IHC 结果进行重复确认。总之，免疫组织化学在结直肠癌中不仅有助于诊断特殊类型的结直肠癌，而且对临床治疗方案的选择以及筛选林奇综合征也具有重要价值。合理、正确选用免疫组化抗体进行检查在结直肠癌患者的全流程管理中发挥着重要作用。1. 2015年中国恶性肿瘤流行情况分析，中华肿瘤杂志，2019年第41卷第1期;2.中国临床肿瘤学会指南工作委员会, 中国临床肿瘤学会结直肠癌诊疗指南(2020版);3.《结直肠癌分子生物标志物检测专家共识》编写组，《中华病理学杂志》2018年4期;4.中国临床肿瘤学会结直肠癌委员会，《结直肠癌免疫治疗专家共识》。
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图 1. MLH1 阳性（左）和 MLH1 阴性（右）
