医院洁净室环境中微生物的监控

随着医疗条件的进步，洁净技术在医院的手术室和病房中得到的广泛应用，手术及术后的院内感染发生率也得到了有效的控制，这离不开洁净手术室和洁净病房的贡献。

医院洁净室的建立本身是基于控制空气中悬浮粒子的目的，但除了要求控制环境中的粒子水平外，我们还要注重洁净环境中的微生物污染水平。有研究表明，单一微生物本身并不能独立存活在空气当中，他们要么以菌团形式存在，要么附着于无活性的尘埃粒子之上。这也就将环境中微生物水平同悬浮粒子水平联系在了一起。为了对洁净室环境中的微生物进行有效地控制并评价，应进行全面的取样和监控。目前，取样方法可分为以下两大类：

沉降菌平皿通常包含TSA或SDA，移去盖子，平均放置于整个试验区域。暴露一段时间后，将沉降菌平皿关闭、培养。然后，对菌落数目进行计数，标识微生物。

使用沉降菌平皿的一个主要缺点是：沉降菌平皿暴露时，会因蒸发而失去水分，导致琼脂表皮越来越干燥。这可能引起培养基上的某些微生物生长不良，从而低估这些微生物在空气中的比例。同时，如果放置时间较短，微生物很难落到平皿上，这也在一定程度上使得沉降菌数据的统计意义降低了。

主动取样法可以捕获定量体积空气中的微生物粒子，能够更加科学和量化的得知洁净室空气中微生物的污染状态，这是其不同于沉降菌方法的优势所在。由于结果的量化性很高，使得同一洁净室不同时间、甚至不同洁净室之间的浮游菌检测结果都可以进行科学的比对。这使得浮游菌数据的统计学计算更加有意义。

同样，使用浮游菌检测方法也有缺点：它只能反映一个时间点的空气微生物污染水平而不能得到一个时间段 ( 如整个手术过程 ) 的空气污染情况。同时由于浮游菌检测需要仪器设备，也就增加了引入污染的可能性，因此，对操作人员的要求也就更高，需要经过更严格的培训才能够有效避免引入污染的风险。

对于浮游菌的要求，如下表所示，GB50333《医院洁净手术部建筑技术规范》和GB 15982《医院消毒卫生标准》都明确给出了洁净手术室的浮游菌（浮游法/空气采样器法）标准。这是我们进行浮游菌检测评判的重要依据。

表1 洁净手术室的等级标准（空态或静态）

表2 各类环境空气、物体表面菌落总数卫生标准

注：1.cfu/皿为平板暴露法，cfu/3为空气采样器法。

2.平板暴露法检测时的平板暴露法时间。

目前浮游菌检验仪器所采用的方法主要有惯性直接撞击法和离心撞击法两种，但无论基于哪一种方式，其核心都应遵循ISO14698的要求，验证该设备的物理回收率和微生物回收率，是证明该浮游菌采样器能够采集到空气中微生物的最直接证据。如果没有 ISO14698的验证数据，就无法证明该采样器能够得到科学有效的检测数据和结果。同时， Feller校验以及培养基的选择同样会影响结果的科学性和准确性。

其中，ISO14698 《洁净室和相关受控区域 - 生物污染的控制》明确给出了空气采样器的指导性要求，包含了以下两方面需要对空气采样器进行验证的内容：

·物理回收率, 收集不同粒径粒子的能力。

·生物回收率, 收集在琼脂培养基上的微生物的恢复生长能力。

这两个验证实验的完成确保了空气采样器能够有效收集并培养出定量空气中微生物的能力，这是一台空气采样器的核心所在，也是我们在采购空气采样器时需要重点评估的性能。

关于Feller 校验，其源于 1950 年，Feller, W 的一篇关于概率论及其应用的论文。将其联系到浮游菌检验是基于如下假设：当浮游菌采样时，随着空气中浮游菌数量的增加，多个微生物通过同一个采样孔撞击到培养基表面并同时生长的概率也会增加。因此，统计学意义的微生物含量同平皿上得到的菌落数及采样头开孔数量的多少有关。开孔数量越多，则平皿上的菌落数越接近于实际空气中的含菌量。最终的检测结果和统计应该使用校验后的数值。

在浮游菌采样时，对于培养基的选择是影响最终检验结果的重要因素。从国际法规要求看，一般选用TSA（胰蛋白胨大豆琼脂）和SDA（沙氏葡萄糖琼脂），分别检查总细菌数和总酵母与霉菌数。但是，洁净室环境空气中，经常会残存有消毒剂成分，这些残留会对培养基表面捕获的微生物的生长产生抑制作用，导致微生物生长速度的减缓甚至被杀灭，从而在正常培养时间内无法检测到而导致假阴性的出现。因此，针对洁净区内使用的消毒剂的种类或生产品种的不同，需要选用添加了相应中和剂和生物酶制剂的培养基来进行日常检验。

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