神刀博览|天坛医院王磊：累及双侧额叶巨大胶质瘤手术 如何寻找边界和保护血管

如何在胶质瘤手术中寻找和确定切除边界，如何寻找和保护好周边血管，这不仅仅关系到手术切除程度，更关系到患者在术后是否会产生肢体运动等功能障碍。

首都医科大学附属北京天坛医院神经外科、国际医疗部综合二病区副主任王磊教授的心得是要沿肿瘤的边界由浅入深仔细分离、最后完整切除肿瘤，对于保护胼周，胼缘动脉，则应该在胼缘动脉的上方先切开软膜，将软膜和动脉一起牵开、并在软膜下分离额叶内侧肿瘤。

近日，王磊教授分享了一例"冠切双额开颅双侧额叶胶质瘤切除术"，术者访谈、手术视频等如下：

手术视频

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术者访谈

一、胶质瘤手术的主要原则是什么？

王磊：手术切除是治疗脑胶质瘤最为重要的手段，通过有效的手术切除可以达到解除占位效应，缓解头疼、恶心/呕吐等颅内压增高相关症状，对因肿瘤激惹引起的其他症状如癫痫等也能起到很好的治疗效果。

手术切除程度与患者生存期明显相关，切除的越彻底生存期越长、复发的间隔也会延长。另外，通过手术切除病变、可以获得足够的病理组织用于组织诊断和分子病理检查，这对判断肿瘤性质、推测预后和指导治疗大有裨益。

二、术中如何判断肿瘤切除程度

王磊：除了一些特定的原因如病变位于功能区或生命中枢等影响切除程度外，临床上绝大多数情况下还是强调最大安全程度的切除肿瘤，这就要求在尽可能保护功能的前提尽量多切除肿瘤、减少残留。

为达到此目的，就需要准确的判断肿瘤的边界，沿肿瘤的边界由浅入深仔细分离、最后完整切除肿瘤，这是我的手术习惯。因为，手术开始的时候肿瘤与周围组织之间的界面最为清晰，而且沿着这个边界切除也可以减少出血，切除肿瘤后止血也会相对容易。目前有很多手术辅助技术如术中超声、导航甚至术中磁共振都可以帮助术者比较客观的判断肿瘤的边界和切除程度，我个人喜欢术中在肿瘤周边取材送冰冻证实肿瘤的切除程度。

三、如果术中损伤胼周、胼缘动脉，会对患者造成什么影响？

王磊：损伤胼缘动脉会造成对应供血区域，即扣带回、额上回、旁中央小叶、额中回上缘以及中央前后回的1/4脑组织的缺血，损伤后患者在术后可出现偏瘫、尤以下肢为甚。

四、如何保护胼周，胼缘动脉？您在完整解剖、分离胼周、胼缘动脉上，有什么见解和经验？

王磊：沿纵裂逐渐向深部探查直至见到胼胝体，在胼胝体表面纵向走形的即为胼周动脉，在其浅部扣带回上方走形的为胼缘动脉；为了最大安全程度的保护这两支血管，可在胼缘动脉的上方先切开软膜，将软膜和动脉一起牵开、并在软膜下分离额叶内侧肿瘤；采用此方法分离不会伤及胼周动脉和胼缘动脉的主干，动脉上的小分支出血因有软膜存在也很容易止住。

解剖知识

大脑前动脉解剖

大脑前动脉是颈内动脉的主要分支之一，位于大脑纵裂内，由前向后行，它的起始段与对侧的同名动脉在中线上借前交通动脉相连。它主要营养顶枕沟以前的大脑半球内侧面、额叶底面的一部分和内囊前段。发生病变时主要表现为病变对侧下肢瘫痪，也可伴有下肢感觉障碍。大脑前动脉可分为五段，分别为： 

1.A1段水平段。发自颈内动脉的C1段，由后外走向前内侧，至前交通动脉。

2.A2段上行段(胼胝体下段)。为前交通动脉以后上行至胼胝体膝以下的一段，略向前行。

3.A3段膝段。环绕胼胝体膝弯曲的一段。

4.A4段胼周段。位于胼胝体沟内，自前向后走行，也称为胼周动脉

5.A5段终段。为楔前动脉。

胼周、胼缘动脉起源于大脑前动脉，供血区域广泛，走行规律，累及额叶内侧、扣带回、胼胝体的肿瘤时常会挤压、包裹这两支动脉；因此，在术中如何完整解剖、保护胼周、胼缘动脉便成为这个部位肿瘤切除时需要重视的问题。

分离保护胼缘动脉、胼周动脉的要点

术前资料

患者男性，42岁，因“间断性头痛、呕吐半月余”入院，入院查体：神清、语利、精神欠佳，双眼视力略有下降、视野检查未见明显异常，各方向眼动充分，双瞳等大正圆，对光反射灵敏，四肢肌力Ⅴ级，肌张力未见明显异常，感觉检查未见明显异常，生理反射存在，病理反射未引出。头颅MR显示双额叶占位病变：考虑胶质母细胞瘤，伴镰下疝及小脑幕切迹下疝。术前MR如下：

T1增强像可见双额叶团片状囊实混杂异常信号影，大小约7.2*4.9*4.5cm。

图3：T1增强像（轴位）

图4：T1增强像（冠状位）

图5：T1增强像（矢状位）

治疗过程

因肿瘤较大且累及双侧额叶，选择冠切双额开颅。右侧额叶肿瘤较大，先切除右额肿瘤。依超声确定的肿瘤范围在显微镜下沿瘤周用细吸引器游离肿瘤；切除靠纵裂的肿瘤时采用软膜下分离技术、由浅及深，辨认并保护胼缘动脉、胼周动脉等结构，直至切到胼胝体表面；同样方法切除左额肿瘤。术中见肿瘤呈实性，灰白色，质软，血供丰富，与正常脑组织边界不清。完整切除肿瘤后，再次使用术中超声观察肿瘤切除程度，未见明显肿瘤残留。

术中情况1，冠切双额开颅，暴露右侧额叶；

术中情况2，术中超声定位肿瘤边界后，先沿肿瘤后侧、外侧分离肿瘤边界

术中情况3，切除额叶内侧肿瘤时，采用软膜下分离技术，解剖并保护右侧胼缘、胼周动脉；

术中情况4，同样的方法，切除左额肿瘤，保护左侧胼缘动脉和胼周动脉；

术中情况5，术中超声监测有无肿瘤残余；

术中情况6，双侧手术创面止血；

术后磁共振（T1增强）

术后资料

病理诊断

胶质母细胞瘤 ，IDH突变型，WHO IV级

依据：组织病理显示为胶质母细胞瘤（WHO IV级）；免疫组化显示IDH1（+），P53(+++)，ATRX(部分-)，KI-67(15%+)；分子病理证实IDH R132突变，IDH2 R172无突变，TERT启动子C228T突变，TERT启动子C250T无突变；1p/19q无缺失；MGMT启动子甲基化（+）；

肿瘤HE染色和IDH1的免疫组化染色

出院查体

神志清楚，精神可，双瞳等大正圆，四肢肌张力、肌力正常，感觉检查未见明显异常，生理反射存在，病理反射未引出。

预后分析

术前肿瘤直径大于6cm、且跨中线生长是不良预后因素；虽然是WHO IV级的胶质母细胞瘤，但存在IDH突变和MGMT启动子甲基化，能从放疗和TMZ化疗中获益，加之肿瘤切除完全，估计预后较好。综合考虑推荐患者采用放疗同步及辅助TMZ化疗。