天隆「医」直播回放|多学科融合共话他汀精准用药

2023-07-11 17:18:03 西安天隆科技有限公司

7月6日，天隆「医」直播邀请到中国医学科学院阜外医院国家心血管病中心王勇教授担任嘉宾主持，中国医学科学院阜外医院实验诊断中心刘朝晖教授及长沙市第三医院药学部刘丽华教授作学术报告，与大家共同探讨他汀个体化精准用药临床应用进展及实例解析。小编为您整理了重点内容和精彩提问，快来围观吧！

一、刘朝晖《药物基因指导下的他汀精准用药临床应用新进展》

重点摘要：

1. 我国心血管疾病总患病人数高达3.3亿，高居疾病死亡原因首位。同时，心血管疾病的各项危险因素越来越被认为是影响脑部健康的最重要危险因素。各大指南共识明确指出要关注血脂、血压、血糖等相关指标。

2. 药物基因组学作为加速实现全面精准医疗的七大机遇之一，结合我国国情，在提高药物疗效，减少不良事件，保证用药安全等方面具有重要指导价值。

3. 中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%，血脂异常尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生、发展的关键因素。国内外指南均推荐以 LDL-C为首要干预靶点。降LDL-C治疗以中等剂量他汀类药物为初始治疗。

4. 部分患者应用他汀类药物后血脂无法达标，加大他汀药物剂量达标率提升不明显。此外，部分人群会出现肝功能紊乱、横纹肌溶解症等不良反应。相关研究显示，中国人服用他汀副作用风险比欧美人高10倍。

5. 参与他汀类药物肝脏代谢的关键性转运蛋白：阴离子转运多肽(OATP1B1)( SLCO1B1编码)及载脂蛋白 E (ApoE编码)的基因多态性可影响他汀的血浆及肝脏浓度，从而影响他汀类药物的疗效和安全性，对他汀个体化治疗具有重要参考意义。

二、刘丽华《他汀类不耐受患者的个体化精准药学监护》

重点摘要：

1. 他汀不耐受患者指患者他汀治疗期间相关的一种或多种不良事件，随他汀剂量减少或停药而缓解或改善。诊断他汀不耐受，必须至少尝试使用2种他汀类，包括给予最低批准日剂量的1种他汀。

2. 他汀致肝酶升高机制仍不清楚，可能是因该药物引起肝细胞膜结构改变而导致肝酶的渗漏，也可能与以下机制有关：肝细胞内胆固醇水平下降继发性药物效应，合并脂肪肝，同时使用可能导致肝酶升高药物，大量饮酒等。

3. 他汀类不耐受的个体化精准药学监护：①识别危险人群，防患未然；②可疑/部分/完全不耐受分级应对——MEDS流程管理，SLAP流程管理。

三、问答环节，精彩分享

1. 药物基因检测在临床中实际使用价值，临床医生是否真正会按照基因检测结果指导患者用药？

刘朝晖教授：阜外医院开展基因检测有十多年了，一开始并不是很顺畅，这主要和检测人员对检测重要性的理解、临床医生对基因检测的认知以及医保物价部门对政策的把控等方面有关。从检验工作者的角度来看，我院一开始药物基因检测需求量不大，通过检验人员在临床科室的多轮宣教，需求量才逐渐增加。除此以外，基因检测一直以来都被临床认为是预测指标，并不是找原因的方式方法。患者用药出现了不耐受的状况甚至是一些严重的不良事件时，临床医生在找不到其它原因的情况下，才可能会去考虑是不是遗传方面的因素，在后续的工作中更加关注药物基因检测。

举个最直观的例子，目前药物基因检测在临床应用最广泛的有三类药物，氯吡格雷、华法林和他汀，以前是检验科给临床科室强烈推荐基因检测项目，而现在更多的是临床医生要求检验科开展的检测项目，这也是个体化精准医疗不断向前迈进的过程中非常令人欣喜的现象。

王勇教授：心血管疾病医疗负担在阜外医院更为凸显，冠心病病房的住院平均时长只有1.4天，如何去做更加精准的治疗，从客观条件上实现起来不是那么容易。但是很大一部分患者依从性比较高，即便是外地患者，只要告知复诊都会按时来医院。对于周转压力比较大的医院，把关口前移到门诊，通过基因检测指导的精准治疗可能会是一个比较好的方式。

2. 他汀类对血糖一般有多大影响？是否有指导原则？

刘丽华教授：从药物不良反应的长期监测数据来看，长期服用他汀类药物是会增加新发糖尿病的风险的。治疗过程中需要权衡利弊，如果患者具有使用他汀的强指征，预测获益大于风险，那么可以在密切监测血糖的情况下使用。如果使用的是常规剂量的他汀，新发糖尿病的风险是会远远低于高强度他汀类药物的。此外，虽然新发糖尿病的风险是他汀类药物总体特征，但是也有临床数据表明，有些品种的他汀，比如匹伐他汀在新发糖尿病的风险方面低于其它他汀。

任何一个药物治疗方案都是一把双刃剑，在制定治疗方案的时候需要临床医生结合自己的工作经验和患者的个人意愿以及现有的循证证据来确定患者是否要起始他汀的治疗。对于本身血糖就有异常的患者，在药物的选择方面可以考虑那些导致新发糖尿病风险比较小的品种，并且使用过程中加强重点监测。如果出现了不良后果，可以考虑停用，选择其它对血糖影响更小的药物。大多数由药物引起的不良反应，停药后都能够得到部分缓解甚至逆转。

3. 临床判定他汀疾病不良反应，除了患者的主诉，监测肌酸激酶之外，是否还有其它检测指标？肌病不良反应发生几率有多高？

刘丽华教授：从药师角度来讲，不良反应一开始是没有症状的，最后转化成肌炎、肌痛、横纹肌溶解，程度是逐渐加深的。一般情况下只监测肌酸激酶，但是如果不良反应发展到了横纹肌溶解，我们还会动态监测患者肾功能的变化。根据现有相关随机对照试验（RCT）研究，肌病风险发生率一般在1%-5%之间，一般情况下患者耐受性都是比较好的。

4. 服用他汀类药物，肝酶升高以后，停药后肝酶恢复正常，是否可以继续尝试服用他汀类药物？该如何服用？

王勇教授：这种情况临床上经常见到，我们的停药标准是转氨酶升高大于3倍以上才会考虑停药，不到3倍的情况会同步给一些保肝药物，暂不停用。如果转氨酶升高非常明显，停药后恢复正常，是可以继续尝试他汀类药物的，但是不会选择之前引起转氨酶升高的那一个他汀，而会选择对肝脏损伤风险小一些的他汀，比如普伐他汀或者匹伐他汀，同时严密监测肝功能，如果再次出现肝酶升高大于3倍的情况，后续不会再考虑使用他汀类药物，会去选择其它的降脂药物比如前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂。

5. 他汀类药物是否可以联合应用，该如何联合？

刘丽华教授：两种他汀联合使用的情况一般不主张，但是在我院临床实践的过程中有发现临床医生把他汀类药物和血脂康进行联合使用的。需要注意的是，血脂康并不是中成药，而是一种天然他汀，活性成分是洛伐他汀。但是从目前的指南来看，没有这样的推荐。因为他汀存在一个6%的量效关系，也就是剂量继续增加只能进一步降低6%的血脂水平。更多的指南还是推荐他汀联合其它调脂药物比如胆固醇吸收抑制剂，PCSK9的方案。

6. 冠心病脑梗后，他汀类药物需要服用多久？“长期”是多久？

王勇教授：目前一般如果没有不良反应，会建议患者“终生”服用。

天隆科技最新获证的“人类 ApoE、SLCO1B1 基因多态性检测试剂盒（荧光 PCR 法）”不仅囊括了目前国内外指南推荐的他汀个体化用药检测基因位点，同时操作更加简便，全血直扩免提取，大大缩短检测时长，能有效助力他汀更安全降脂！