【焦点回顾】原醛症筛查，我们一起行动

高血压合并PA筛查诊断技术研讨会

暨全国PA登记研究启动会北京站纪实

2017年8月12日，国家会议中心，中国心脏大会高血压论坛，18位大咖就高血压领域的9个热点和争议话题展开了辩论，引经据典讲证据，唇枪舌剑拼逻辑，你来我往，激战正酣。

由中国高血压联盟和上海市高血压研究所主办的高血压合并PA筛查诊断技术研讨会暨全国PA登记研究启动会在国家会议中心E 236 A-B会议室举行，会议由北京大学人民医院心脏中心副主任、中国高血压联盟副主席孙宁玲教授担任会议主席，上海交通大学瑞金医院王继光教授，阜外心血管病医院蒋雄京教授、张宇清教授、党爱民教授，北京大学人民医院陈源源教授，北京安贞医院程文立教授，北京协和医院曾正陪教授以及120余位来自北京、天津和内蒙古的心血管内科医生和临床检验工作者一起就高血压合并PA的筛查、诊断和治疗问题进行了广泛研讨。

据估计，原醛症（原发性醛固酮增多症，PA）占所有高血压患者的5%-10%，占难治性高血压患者的20%左右。鉴于我国高血压患者群体数量非常庞大，如何在高血压患者中查找出PA就成为高血压专业临床医生需要面对的挑战。作为项目的发起人，上海市高血压研究所所长、中国高血压联盟候任主席王继光教授简要介绍了高血压合并PA筛查诊断技术推广项目及全国PA登记研究的相关情况，包括项目和研究的背景、概况、什么时候在哪里如何开展等内容。PA筛查诊断技术推广项目预计在未来3-5年内，在全国1000家医院心血管内科（高血压亚专科）推广PA筛查诊断技术，通过开展学术研讨和短期技术培训等活动，培养和提高相关临床医生筛查PA的临床意识和技术能力，并发挥示范效应，影响和带动其他区域开展PA的筛查和诊断，最终提高心血管内科或者高血压亚专科临床医生的高血压诊治水平。全国PA登记研究则是与PA筛查诊断技术推广项目联动的一项前瞻性多中心登记研究，预计纳入新诊断的PA患者超过30000例，旨在建立我国PA患者的大型数据库，从而提高我国在PA领域的研究水平。TAIPAI研究已经在台湾取得了显著成功，将为我们开展登记研究提供良好的范本。在中国高血压联盟的框架下，组建项目专家指导委员会负责项目的技术指导以及制定登记研究方案及后续的研究实施工作。作为该项目的唯一合作伙伴，安图生物将在ARR检测方面提供一定的技术支持和后勤保障。

与原发性高血压不同，继发性高血压是由某些确定的疾病或病因所引起，针对这些病因进行治疗，继发的高血压往往可被治愈或者得到有效控制。中国高血压联盟副秘书长、中国医学科学院阜外医院张宇清教授作了题为“继发性高血压的筛查（诊断）思路”的学术报告，涵盖了肾性、内分泌性、呼吸睡眠暂停综合征、神经源性、机械性血流障碍、外源性以及其他等继发性高血压的相关内容，重点关注肾血管性高血压和内分泌性高血压的筛查和诊断。以原醛症、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）为例，结合阜外医院继发性高血压的筛查流程，张宇清教授在复习指南/共识和相关文献的基础上，分析了每个继发性高血压病种的筛查和诊断思路，为临床高血压诊治医生提供了有价值的参考路径。

基于美国内分泌学会2016年更新的PA管理指南，中国医学科学院阜外医院血管外科中心副主任、中国高血压联盟副秘书长蒋雄京教授介绍了PA的诊断和治疗指南。对于持续性II-III级高血压，难治性高血压，伴低血钾的高血压，伴肾上腺意外瘤的高血压，伴早发高血压家族史、或早发卒中家族史（<40岁），伴OSAS，原醛症一级亲属等人群，指南建议进行原醛症筛查，其中合并OSAS患者是2016年指南新增的筛查人群。蒋教授详细介绍了筛查——确诊——分型的PA诊断流程，其中筛查试验包括了ARR比值的计算、阳性切点、相关的影响因素以及检测的注意事项等；确诊检查试验除了熟知的卡托普利试验、口服钠盐负荷试验等，指南还提供了地塞米松强化的氟氢可的松抑制试验、坐位SIT试验等；确诊PA后，尚需对PA进行分型以便针对性治疗，分型手段包括肾上腺CT、肾上腺静脉取血以及必要时行基因检测，结合具体病例，蒋雄京教授分析了肾上腺CT扫描的优势和局限，因为CT不能有效区分醛固酮来源于单侧醛固酮瘤或是双侧肾上腺增生，此时需要肾上腺静脉取血（AVS）才能对病变进行定位；AVS的最大价值是准确鉴别单侧或双侧PA，以明确需要手术还是非手术治疗，对于不愿手术或无条件手术的患者，不必强求进行AVS，毕竟AVS的成功率介于50%-96%不等，并且能进行AVS的医疗机构并不多。最后，蒋雄京教授总结指出，PA筛查重视不够、诊断流程复杂、醛固酮/肾素测定开展不广泛以及测定准确性不佳是PA诊断的难点，希望高血压合并PA筛查诊断技术推广项目能增强PA筛查的意识，提高醛固酮/肾素测定的准确性，使醛固酮/肾素比值（ARR）检测得到广泛普及。

如何提高醛固酮/肾素检测的准确性以及简化醛固酮/肾素检测的流程，不仅是检验科医师关心的问题，同样也困扰着心血管内科临床医生！北京大学人民医院心脏中心副主任、中国高血压联盟副主席孙宁玲教授从临床医生的角度介绍了化学发光技术在RAAS测定中的临床应用。孙宁玲教授从涉及RAAS的高血压切入，剖析了肾素和醛固酮不同水平相关的高血压类型，包括高肾素高醛固酮型（肾素瘤、肾动脉狭窄和肾实质性）、低肾素高醛固酮型（原发性醛固酮增多症）、肾素正常醛固酮正常型（库欣综合征）和低肾素低醛固酮型（lidder综合征、AME和CAH）。高血压五项检测是指检测血浆肾素、血浆血管紧张素II、血浆醛固酮、血浆皮质醇和血浆促肾上腺皮质激素的水平，涵盖了RAAS系统和HPA轴，不仅可用于辅助诊断继发性高血压，还可以指导原发性高血压的药物治疗，具有重要的临床价值。受限于检测物质以及检测技术等因素，高血压五项检测的临床实际应用并不理想，其中尤以血浆肾素检测为甚。循环中总肾素包括了无水解酶活性的肾素前体和有水解酶活性的活性肾素，肾素活性通常由放射免疫法测得，而直接肾素目前主要有化学发光法测得。与放射免疫法检测肾素活性相比，化学发光法直接检测肾素浓度具有灵敏度高、操作简单迅速、自动化、重复性好、可标准化等优点，故推荐采用化学发光法检测ARR。为了能真正帮助临床医生认识和使用ARR，孙宁玲教授还列举了ARR检测和使用的注意事项，当肾素和醛固酮的单位不一致时，计算出的ARR比值是不同的，一定要注意醛固酮的单位以及肾素活性或者是肾素浓度的单位要保持一致；立位或者卧位试验检查时的注意事项也不尽相同；对于ARR监测前的质量控制，临床医生也可发挥重要作用，主要体现在要对患者的准备了然于胸，并将这些注意事项运用于ARR检测中，以保证ARR的检测质量。

为了让参会代表对PA的筛查、诊断和治疗有更清晰的认识，北京大学人民医院心内科陈源源教授分享了一个右肾上腺切除后的原醛病例，并请曾正陪教授和蒋雄京教授对该病例进行了点评。孙宁玲教授、蒋雄京教授、曾正陪教授、党爱民教授和程文立教授还回答了与会代表的提问，并对化学发光法检测ARR的相关问题进行了深入交流和探讨。

最后，孙宁玲教授指出，有效筛查、准确诊断和合理治疗是高血压合并PA的规范化诊疗之路，在可靠和高效ARR检测的时代，应大力推广PA的筛查技术，发现疑似PA患者，以便早期诊断和早期治疗。

内容来源：上海麦峰医学微信，医学编辑：李宗举；美术编辑：沈嘉青