2020-03-28 12:13:33, 神外前沿采编 徕卡显微系统(上海)贸易有限公司
北医三院神经外科王涛教授认为,颈动脉内膜斑块切除术(CEA)是治疗颈动脉重度狭窄应该首选的金标准,但因为种种原因,目前在国内的开展和普及程度却远远落后于颈动脉支架植入术(CAS)。
目前,美国每年完成10-15万例CEA手术,按美国3亿多人口,中国14亿人口的比例计算,中国应该每年完成46万-70万例CEA手术。但根据国家卫健委脑防委官方统计的资料,2017年全国脑卒中基地医院共开展CEA手术3768例,2018年全国基地医院共开展CEA手术4690例,需求缺口巨大。
CEA手术的优势在哪里,手术操作技巧是什么,手术中如何处理能够降低未来的再狭窄率?近日,早已累积完成1000例以上CEA手术的北医三院神经外科王涛教授接受了我们访谈。
手术视频:
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钙化斑块及泥沙样斑块手术视频(时长1分38秒)遇到弹窗,请点击画面右上角的“X”进行关闭,可以免费收看,无需付费;或直接打开https://showmore.com/zh/u/nqstm40
访谈记录如下:
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Q1
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如果颈动脉狭窄放了支架之后,再次狭窄,这个时候就是要考虑手术的比较多?
王涛:考虑开刀手术会更多,当然也能继续介入治疗。关于颈动脉再次狭窄一直也是国内和国际上研究的一个热点。再狭窄可能的原因,可能是内膜过度增生,这种情况往往很难预防。我们每一个病人在做完手术、出院之前都要做CTA和彩超等检查,要看一下做完手术以后血管的通畅情况,包括术后一个月、半年、一年,两年都要随访。
再狭窄很大程度上在于内膜过度增生,是什么原因造成内膜过度增生,现在还没有定论。其他原因可能是跟操作者的熟练程度及操作技术有关,如果缝合血管的时候就没缝好,或技术方面不到位,可能会导致再狭窄。
当然这对于一个大的神经外科中心来讲,或者一年做几百例CEA的医生来讲,这不是问题。像我们最多一天就有六台显微CEA手术,这个数量在国内很少有超过的。
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Q2
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开刀和介入都会有术后再狭窄吗,再狭窄后可以选择开刀或介入,都可以吗?
王涛:都会有。术后再狭窄的处理,第一可以开刀再做CEA,往往我们会加一个补片,进行扩大修补;第二也可以采取介入CAS。因为本身CEA和CAS在再狭窄之后是可以做互补的,但总体来讲CAS的再狭窄率要远远高于CEA。
另外是CEA跟CAS相比,这两个手术如果在效果等同的情况下,有大量的临床试验证实,说CEA好的应该占更多的比例。客观的看,CEA的围手术期的神经损伤和心梗的概率相对较高,而CAS围手术期的脑梗的概率相对较高。
对于颈动脉重度狭窄,对于大多数病例来说既可以做CEA又可以做CAS,那么CEA的远期效果好、复发率低、术后不用服“双抗”,手术费用及术后用药的总费用也比CAS低得多,为什么不首选CEA呢?尤其对于斑块严重钙化而坚硬的病例,或者泥沙样、易损、不稳定斑块(过去有人称之为“软斑”),更应该首选CEA。(钙化斑块及泥沙样斑块视频,详见开篇手术视频)
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Q3
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现在颅内的动脉瘤的手术选择上,好像介入在占上风?
王涛:是的,尤其近些年。颈动脉狭窄也是介入占上风。
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Q4
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现在CEA手术就是看术者能力?有没有技术上的突破?
王涛:有这方面因素,当然还要看术中、术后的综合治疗、护理。技术上突破很难,但CEA技术的掌握是有学习曲线的。CEA的普及程度远远不如心外科的冠脉搭桥,主要是人们对颈动脉狭窄及手术的认识不足。过去遇到有TIA或非致残性脑梗的病人,人们并不去常规检查颈动脉超声。近些年我们一直在普及推广这方面知识。比如,每个周末大概一多半时间都在全国各地开会进行学术交流和推广,同时在全国各地的基层医院进行普及教育,让更多的同行知道CEA或能开展CEA。我们北医三院神经外科是国家卫健委指定的CEA培训机构。
任何手术的结果都与术者能力有关,CEA也不例外,但CEA技术并不是难点,经过培训和实践都能攻克,难的是观念的更新和普及!CEA年手术量在100例以上的医生,自然会在技术上有质的提升和突破。
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Q5
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卫健委脑防委好像特别关注CEA?其他像动脉瘤好像都没有这么受重视?
王涛:因为在中国死亡率第一的就是脑血管疾病,CEA在中国普及率又很低,不像动脉瘤夹毕术、介入栓塞术那么普及。我们为国内培养了很多医生,来我这里专项进修CEA的医生已经80多个,而且后边还在排队。目前,我们每个月有两期CEA精品班,每次只招两名,来学习的有好多都是国内三甲医院的科主任。我每次进手术室,让他们跟在我身后全程看手术,有问题随问随答,然后安排跟着当助手上手术,还跟着我查房,看怎样术前检查,怎么管理病人,术后怎么管理。所以这种学习,基本是实战中领会和学习,事半功倍。更重要的是在北医三院神外,两周大概能看12台CEA手术。
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Q6
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CEA手术有很强的需求?
王涛:需求量太大了,美国有三亿多人口,一年是10到15万台CEA手术,中国有14亿人口,如果按照这个比例中国应该每年46万-70万例CEA手术。目前国家卫健委、脑防委官方统计的资料,去年统计是4690例CEA手术,缺口和潜在需求非常巨大。正是因为这样,好多医院都非常重视,派人来学习,在我这里的短期进修生都排到明年了!
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Q7
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那对于新学习这个技术的医院或者科室或者医生来说,您觉得最需要注意的是什么问题?
王涛:我觉得在中国开展这项事业,最主要的首先是理念,我认为理念比技术更重要,这个理念包括对这个疾病的认识、对脑卒中防治认识的高度。因为脑卒中一旦发生,往往就会造成永久的残疾甚至危及生命。脑卒中是中国国人死亡第一位的疾病, 其中75%到85%的卒中是缺血性的,而颈动脉狭窄是缺血性卒中最重要的原因之一,现在很多人没有认识到这一点。
还有就是很多人对CEA手术很陌生,认为很可怕、危险度也非常高。事实上国人甚至很多医生都只知道支架(CAS),却不知道剥离斑块的CEA。CEA问世已经60多年了,而CAS才二十几年。
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Q8
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很多脑肿瘤手术甚至只看片子就能做手术,CEA手术的病人病情这么复杂,要做哪些术前评估,才能降低手术风险?
王涛:我们要求对每例病人进行心肺功能的评估,术前要检查心电图、超声心动图、心肌酶甚至冠脉CTA或冠脉造影,如果还不放心,还要心内科、麻醉科、心外科、ICU会诊,来排除心脏的高危情况。
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Q9
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大家之前普遍做的是出血性脑血管病比较多,为什么缺血性的比如说CEA做的比较少?
王涛:主要是认识和观念问题,更多重视出血性脑血管病,比如说颅内动脉瘤破了或者是高血压脑出血,但是事实上,缺血性脑血管病占的比例更多,造成的危害面更大,现在也是越来越重视了。
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