甲功检测在甲状腺危象诊治中的意义

大多数甲状腺危象是由甲状腺毒症及诱发因素共同引起的，其中最常见的病因是Graves病。之前的观点认为在没有甲状腺毒症病史患者中很少出现甲状腺危象，但随着研究的深入，发现在没有甲状腺毒症病史患者中也会出现甲状腺危象。Muneem、Takedani、Saleem^[2-4]报道了在无甲状腺病史的回肠造口术患者、甲癌患者、绒毛膜癌患者中出现的甲状腺危象，提示不能忽略甲状腺毒症之外的诱因。应避免仅仅将甲状腺毒症作为诊断甲状腺危象先决条件而造成的漏诊。

甲状腺危象的诊断很大程度是临床诊断，对于临床症状不明显、不典型的患者，甲功检查不但有助于诊疗， 而且可以提示器官损害的严重程度。《甲状腺危象急诊诊治专家共识》推荐意见（1.1）强调：若临床怀疑甲状腺危象或甲状腺危象前期，应立即评估血清FT3、FT4和促甲状腺激素（TSH）水平。

急性生理学与慢性健康状况评分（APACHE Ⅱ）和序贯器官功能衰竭评分（SOFA）是常用的评估危重患者病情严重程度的指标，其分值高低与患者病情严重程度和病死率相关。日本的一项针对甲状腺危象的全国性调查结果显示，死亡组患者APACHE Ⅱ评分和SOFA评分显著高于存活组；另一项调查结果也提示APACHE Ⅱ和SOFA评分越高表明疾病严重程度更高，且与患者病死率显著相关。 

甲状腺危象的药物治疗主要包括抗甲状腺药物 （antithyroid drugs，ATDs）、无机碘化物、糖皮质激素和β受体阻滞剂，其目的是减少甲状腺激素的合成和分泌，拮抗甲状腺激素的外周作用，以及逆转系统性失代偿。甲状腺危象药物治疗的细节，请见下表

腹泻是甲状腺毒症最常见的胃肠道症状，腹泻的发生率及严重程度与血清 FT3 和 FT4 水平有关。因此降低血清甲状腺激素水平可以减少腹泻，无需使用特殊的止泻药。抑酸药物是急诊科常用的预防应激性溃疡出血药物。在重症监护室，机械通气和凝血功能障碍患者是消化道出血的高危人群，因此，建议使用抑酸药物、H2受体拮抗剂（H2A）进行预防性治疗。甲状腺毒症和心力衰竭是导致肝细胞损伤和黄疸的常见原因，治疗心力衰竭有助于肝功能的恢复，当血清甲状腺激素水平无法下降时，应考虑TPE和（或）CHDF来去除过量的甲状腺激素、自身抗体和炎症因子。

妊娠合并甲状腺功能亢进症的患病率为0.1%~0.4%, 其中Graves''病占85%。在妊娠合并甲亢的患者中，虽然甲状腺危象发病率约为1%~2%，但病死率高达20%，其预后很大程度上取决于医生是否能够及时识别并给予快速有效的处理。对于妊娠期女性来讲，甲亢危象主要发生于围分娩期、中期引产过程中及剖宫产手术的围手术期。发生于产程中者主要原因在于产程中劳累、紧张及疼痛刺激；同时产程中生理性的心动过速亦可掩盖病情，而导致延误诊断。妊娠期女性施行手术时易诱发甲亢危象，包括甲状腺手术和非甲状腺手术，主要是因为术前对甲亢病情控制不满意，术前准备不充分或手术应激所致。 

感染是甲状腺危象常见的诱因，也是发热常见的原因。甲状腺危象患者死亡的直接原因包括脓毒症、休克、DIC和呼吸衰竭，这些与感染密切相关。因此，控制感染对改善甲状腺危象患者预后具有重要意义。近期Rao、Sullivan^[5-6]分别报道了新冠引起的甲状腺危象，提示在在新冠疫情时代应避免漏诊新冠感染所致的甲状腺危象。