未破裂颅内动脉瘤概述、治疗以及术中成像技术

2023-10-09 21:32:56, 徕卡显微系统徕卡显微系统(上海)贸易有限公司

未破裂颅内动脉瘤（UIA）是大脑动脉壁的局部扩张，容易发生破裂和出血。尽管UIA被认为具有相对较低的年度破裂风险，然而一旦破裂，它会导致严重的发病率和死亡率。大约33%的UIA破裂会导致死亡，大约17%会导致严重残疾（Steiner等人，2013年）。从1973年到2002年，死亡率下降了17%，患者康复和恢复生活自理的比例每年增加1.5%（Steiner等人，2013年）。

UIA的治疗管理非常复杂，通常涉及一种或三种选择的组合：保守治疗、血管内治疗或手术治疗。在手术治疗期间，能否同时可视化和评估解剖结构和血流是神经血管手术的最大挑战之一。查看实时影像则是更大的一项挑战。如同所有其他血管畸形，动脉瘤是一种脆弱的结构，可能会迅速恶化。能够对血流和相关解剖结构提供充分可视化和准确评估的成像技术可以增强决策制定。

Nickele等人的研究（2018年）显示外科医生正在寻找更快、更准确、更可靠的方法，在手术室中获取有关大脑血管血液流动的信息。理想方法应当不需要中断外科手术。术中血管神经外科手术的理想工具应当是一种高效率的成像方式，可以提供准确的信息，安全，而且不会延误手上的手术任务（Nickele等人，2018年）。

颅内动脉瘤：简介

UIA在一般人群中的患病率在2%到3.2%之间，男女比例为1:2（Vlak等人，2011年；Toth等人，2018年；Thompson等人，2015年）。动脉瘤出血是出血性中风的主要原因，占蛛网膜下腔出血（SAH）的85%（van Gijn等人，2007年）。随着高分辨率脑部成像的普及，检测到UIA的几率越来越高，特别是在另一个动脉瘤出血后，或者在检查无关疾病的神经系统症状或突然剧烈头痛时偶然发现 (Thompson等人，2015年）。

由于存在潜在结构异常，动脉瘤通常在分叉点附近形成。它们通常涉及中膜变薄或缺失，以及血管壁弹性内皮碎裂或缺失（Toth等人，2018年）。大约85%的动脉瘤位于脑底动脉环的前循环（Schievink，1997年）大多数动脉瘤中，不仅存在外膜，有时还伴有相关的纤维蛋白物质。动脉瘤的最大可变风险因素是抽烟和高血压。表1显示了风险因素和相应的优势比（Toth等人，2018年；Vlak等人，2013年）。

UIA的风险因素	优势比
过量饮酒	1.1
抽烟	2.8
性别（女性/男性比例）	1.5
遗传因素	-
高龄	-
超重（BMI指数>30）	1.3
定期锻炼	0.6
家族史
中风	1.6
心肌梗塞	1.7
病史
高血压	2.6
高胆固醇血症或高血脂症	1
糖尿病	0.9
心房颤动	1.4
心脏病	0.9
偏头痛	0.6
抽烟加高血压	8.3

表1：表UIA的风险因素和相应的优势比（Toth等人，2018年；Vlak等人，2013年）

囊状动脉瘤目前最为常见，大约90%（Keedy，2006年）。其他类型包括微型动脉瘤（直径小于2毫米，通常由于慢性高血压而出现在小型穿支血管上）、梭形动脉瘤（涉及较长的血管段）、外伤型、夹层型（血管内壁轻微撕裂引起）和巨型动脉瘤（直径超过25毫米）。

特定类型的动脉瘤存在较高的破裂风险，特别是直径较大（>7毫米）的动脉瘤、多叶动脉瘤和具有特定形态特征的动脉瘤，例如大小类似载瘤动脉的动脉瘤和不规则的动脉瘤圆顶（Thompson等人，2015年）。动脉瘤破裂的其他潜在危险因素包括低龄、抽烟、高血压、蛛网膜下腔出血（SAH）的家族史、女性和动脉瘤增大（Korja等人，2014年；Chien 等人，2013年）。表 2 总结了这些风险因素。

与动脉瘤破裂相关的风险因素
动脉瘤特征	直径>7毫米多叶不规则圆顶高增长率（大于每年4毫米）
脑动脉瘤位置	后循环
患者特征	低龄抽烟高血压 SAH家族史女性

表2：动脉瘤破裂的风险因素（Mehan等人，2014年；Thompson等人，2015年；Korja等人，2014年；Chien等人，2013年）。

UIAs 的年总破裂率估计为 0.49-1.8%（Clark等人，2005年）。约有一半的患者在动脉瘤破裂后的第一个月内去世，而存活超过一个月的患者中，40%的患者从此失去生活自理能力（Hop等人，1997年）。尽管SAH的治疗管理取得了相当大的进步，但总体死亡率依然很高，达到所有病例的40%（Nieuwkamp等人，2009年；Steiner等人，2013年）。严重的后遗症、相关的发病率以及成本常常迫使对UIA进行干预以降低破裂风险（Juvela等人，2013年）。

未破裂颅内动脉瘤的治疗策略

UIA的治疗方法基于临床和解剖学因素，包括患者的年龄、IA的家族史、相关疾病（包括常染色体显性遗传多囊肾病）、有症状的动脉瘤、动脉瘤大小和位置（Pierot和Wakhloo，2013年）。UIA的治疗适应症不断发展，因为目前已有多个指南。

通常，一旦发现动脉瘤，可以采用三种治疗方案：保守治疗、血管内治疗或手术治疗。

保守治疗

这种密切观察并等待的方法需要定期扫描和复查。还可以通过药物治疗来控制潜在疾病并减轻风险因素。为了优化患者预后，必须权衡观察期内动脉瘤破裂的风险与采取干预的风险。积极干预和保守治疗的风险和收益必须根据患者的特异性以及动脉瘤的特异性单独评估。

血管内治疗

UIA血管内治疗在1990年代成为一种治疗方式，主要涉及将铂线圈引入动脉瘤，形成局部栓塞，从而隔离动脉瘤与载瘤动脉（Williams & Brown等人，2013年）。此外，球囊膨胀或动脉瘤颈部支架放置等技术可用于更为复杂的病例（Naggara等人，2012年）。IA的其他血管内治疗包括血流转移、血流阻断，以及使用液体栓塞剂进行栓塞（Pierot和Wakhloo，2013年）。

血管内治疗的成功闭合率为86.1%，其中24.4%的病例有复发，9.1%的病例需要再治疗（Naggara等人，2010年）。标准盘绕或者球囊或支架辅助盘绕血管内治疗方案似乎是治疗小颈动脉瘤的理想选择（Pierot和Wakhloo, 2013年）。血管内治疗方案通常不推荐用于治疗某些类型的UIA，包括大型动脉瘤、宽颈动脉瘤、高穹窿颈比动脉瘤，或难以进入血管内的动脉瘤 (Dovey 等人，2001年）。

图 1：脑动脉瘤的血管内治疗

血管内治疗的相关风险

根据现有的综述和荟萃分析，UIA血管内缠绕术后不良预后的风险约为4%–5%，包括1%–2%的死亡风险（Naggara等人，2010年）。在一项前瞻性随机试验中，国际蛛网膜下腔动脉瘤试验（ISAT）直接比较了手术夹闭与血管内弹簧圈缠绕治疗破裂颅内动脉瘤（IA）。研究结果表明，与神经外科手术组（30.9%）相比，血管内治疗组（23.5%）死亡或不能自理的风险要低7.4%，达到统计学意义上的显著降低（Molyneux等人，2005年）。然而，其他研究表明，在UIA盘绕和手术夹闭后，死亡、出血、脑缺血与动脉瘤闭塞和日常活动自理的风险比相似（Ruan等人，2015年）。

Bohnstedt等人的研究（2017年）显示，显微手术治疗的患者中出现颅神经缺损和偏瘫等术后并发症的比例要高于血管内治疗（Bohnstedt等人，2017年）。然而，同一研究还发现，相比显微手术组，血管内治疗组出现动脉瘤残余并且需要再治疗的频率更高（Bohnstedt等人，2017年）。

手术治疗

UIAs的手术治疗主要为手术夹闭，虽然也有其他治疗选择，例如搭桥和包裹可用于治疗更复杂的病症。手术夹闭通常包括通过开颅手术进入动脉瘤，并在动脉瘤颈部放置一个小型金属夹以将其与血液循环隔离（Williams & Brown, 2013）。手术夹闭是一种公认有效的治疗策略，在超过90%的病例中实现了完全闭塞（David等人，1999年），而且相关发病率和死亡率较低。虽然研究结果各不相同，但对于选定的患者，手术夹闭组往往显示出相比不干预组更好的结果，也比动脉瘤破裂的结果更好。

图 2：显微手术夹闭脑动脉瘤。图片来自医生提供。

多项荟萃分析和大型研究已证明：
标题	研究类型	特征	死亡率(%)	发病率(%)
King等人1994年	荟萃分析	高比例的小动脉瘤和前动脉瘤	1	1.4
Raaymakers等人1998年	荟萃分析	后循环和巨大动脉瘤	2.6	10
Kotowski等人2013年	大型研究	多项	1.7	5

表 3

动脉瘤的显微手术治疗

显微手术技术的进步允许外科医生采用微创手术方案，并根据患者的独特解剖结构定制手术暴露部位，同时提供足够的暴露。大量研究表明，通过外科手术夹闭动脉瘤对于大多数类型的动脉瘤具有极好的耐久性和有效性，证明了这种方案的相关性和有效性（CARAT Investigators，2006年）。

研究表明早期显微手术干预对于治疗UIA的潜在益处。早期显微手术颈部夹闭可显著降低破裂和术后脑血管痉挛的发生率（Grasso和Perra，2015年），并在高危动脉瘤破裂病例中展现出积极作用（Kim等人，2014年）。

手术夹闭相关风险

UIA的大小和位置与手术风险最具相关性。研究证明动脉瘤直径>12毫米已被证明是术后不良效果的重要预测因素（Wiebers等人，2003年）。根据一项研究，与非巨大后循环动脉瘤3%（发病率12.9%）、巨大前循环动脉瘤7.4%（发病率26.9%）和巨大后循环动脉瘤9.6%（发病率37.9%）相比，非巨大（<25 mm）前循环动脉瘤的死亡率最低，估计为0.8%（发病率1.9%）（Kotowski等人，2013年）。

对手术结果具有不利影响的其他动脉瘤特征包括年龄≥50岁（Wiebers等人，2003年）、非囊状形态、存在血栓以及钙化（Thompson等人，2015年）。

术中血管造影

术中血管造影（IOA），通常又称为数字减影血管造影（DSA），经常用于颅内动脉瘤手术修复的辅助评估，在检测异常方面拥有95%的准确率（Tang等人，2002年）。由于手术治疗动脉瘤有高达5%到7.3%的可能性会出现不完全闭塞，导致需要额外治疗或增加破裂风险，因此可在动脉瘤修复期间使用的IOA被认为是一种安全有效的工具，有助确认动脉瘤已完全闭塞。在动脉瘤修复过程中观察动脉瘤并观察周围血管系统的通畅情况（Friedman和Kumar，2009年；Kivisaari等人，2004年）。

大约3%-9%的病例在手术夹闭期间导致载瘤动脉闭塞，并可能导致永久性神经功能损伤或死亡（Kivisaari等人，2004年；Tang等人，2002年）。由于必须迅速进行载瘤动脉闭塞和血流恢复以防止脑实质发生几乎不可逆的缺血，因此术后检查通常不足以确保成功干预（Friedman和Kumar，2009年）。IOA可以轻松、快速地显示不完全的动脉瘤闭塞和载瘤血管闭塞，以确定初次开颅手术期间是否需要纠正干预。

然而，IOA自身存在一系列风险和重大限制，包括高成本、对工作流程的影响以及潜在的并发症，如中风、栓塞、夹层和血肿，之前的研究报告 IOA 的并发症发生率在 0.4%至2.6%之间（Hauck等人，2008年；Alikhani等人，2007年）。IOA难以显示小型穿支动脉闭塞，这在大多数常见部位的动脉瘤夹闭过程中可能并不明显（Martin等人，1990年）

对于手术工作流程的影响首先是显著增加了手术时间，通常需要额外的30–60分钟来设置、获取、处理和查看图像。这还需要额外的专业知识，例如放射技师。所有这些都伴随着额外的财务成本。对时间和工作流程的影响不容小觑。颅内血管手术是一项非常精密的手术，可能迅速恶化，尤其是因为大量出血而恶化。进行IOA需要手术团队在放射师进行DSA时离开手术台，这让患者比以前更加容易受到伤害。如果患者情况已经不稳定，那么进行血管造影的自由就会大幅压缩。尽管存在巨大挑战，IOA依然是评估闭塞和通畅的黄金标准。

在神经血管手术中使用ICG-视频血管造影（VA）

动脉瘤手术的主要目的是将动脉瘤囊同血液循环完全隔离，同时保持载瘤动脉、分支动脉以及穿通动脉的通畅。因此，不完全夹闭会增加动脉瘤再出血的潜在风险，并增加因医源性血管受损而导致的中风风险（Lin等人，1989年；Friedman等人，2001年）。据报道，手术干预后动脉瘤残余的患者比例在4%至8%（Sindou等人，1998年；David等人，1999年）。

吲哚菁绿（ICG）是一种近红外荧光化合物，最初用于诊断视网膜和肝脏病变。这种染料通过静脉给药，随后与血浆蛋白结合，留在血管内，若组织分别以805纳米和835纳米波长的荧光照射并观察，可以清晰观察到血管。近几十年来，技术进步让照明系统能够集成到手术显微镜之中，令吲哚菁绿视频血管造影（ICG-VA）成为神经外科领域的一项极具吸引力的成像技术。

Raab等人的研究（2013年）中深入描述了ICG-VA在颅内动脉瘤手术中的应用，这种方法有多个重要优势，包括相对较低的手术成本、易用性、高分辨率，以及快速采集图像。不过，最重要的优势或许是可以集成到外科手术显微镜之中。这样手术团队就能控制图像的采集并直接在显微镜上查看图像，所有这些都会大大减少到对工作流程的影响。

利用ICG-VA，可以在术中检测并解决载瘤血管狭窄以及小型穿支动脉闭塞，从而减少其对工作流程的影响，从而有可能减少术后的缺血性神经功能缺损（Jing等，2010年）。

一项大型队列研究表明ICG-VA是一种有效的术中工具，令术中夹闭修正率大幅提升到15%（Roessler等人，2014年）。该研究的结论就是ICG-VA是一种安全且易于执行的术中成像方法，用于评估手术期间大小载瘤血管和分支血管以及颅内动脉瘤闭塞顶部或颈部的血管内循环损伤。此外，该研究发现较低的并发症发生率（0.0019%的严重不良事件风险）。许多其他研究表明，结合光强度分布图，ICG-VA可以降低与动脉瘤夹闭相关的发病率和并发症，同时改善患者预后（Oda等人，2011年；Nishiyama等人，2012年）

ICG-VA在神经血管手术中的限制

尽管ICG-VA在颅内血管手术中的作用毋庸置疑，但它存在几个重要限制。尽管该技术提供血管的可视化，但在ICG-VA期间无法观察到其他结构，包括闭塞的血管以及夹子（Sato等人，2018年）。Roessler等人的大型队列研究（2014年）同时表明术中ICG-VA在多达10%的患者身上未能发现<2毫米宽的小型颈部残留物以及6毫米的残余动脉瘤。某些情况下，残余物可能导致长期复发的动脉瘤，因此有必要利用术后DSA查找夹闭动脉瘤时的潜在遗漏。该研究的作者已经确定，ICG-VA 似乎只有在完整的血管解剖被正确解剖并且夹闭的动脉瘤可以完全可视化时才可靠。。此外，除了动脉瘤顶部的未分离部分，ICG-VA不是一种可靠的技术，无法显示载瘤血管、分支血管和穿支血管的隐藏部分，尤其是在操作能力受限于应用的动脉瘤夹的情况下（Reossler等人，2014年）。

这些技术最大的限制之一就是无法同时呈现血流和解剖细节，只能获取黑白图像。

图 3：通过ICG和NIR荧光观察动脉瘤。图片由医生提供。

在神经外科手术中结合使用NIR荧光与ICG会非常有效，但需要为每种模式选择不同的光学滤光片进行照明和成像。由于选择每种成像模式都会自动切换至显微镜内对应的滤光片，因此只能以顺序方式进入不同的成像模式。

因此，外科医生需要分别选择并查看每种成像模式，以便在进行治疗（例如夹闭动脉瘤）之前对组织和血流进行详细评估。由于外科医生需要在脑海中合并使用每个滤光片观察到的所有信息，因此这项工作会耗费大量的时间和精力，同时也增加了在干预之前或之后忽略重要细节的风险。

NIR荧光的另一个重要限制是唯独荧光信号微弱，这会受到所用放大倍数以及显微镜工作距离的显著影响。因此，只能比较图像内部的荧光强度，而不能比较不同位置或手术之间的荧光强度。

总结ICG-VA的缺点：

视频和图像均为黑白色，缺少解剖背景。

查看的图像并非实时同步，这限制了外科医生在诊断信息填充的图像上实时工作的能力。

外科医生必须花费大量时间和精力在脑海中协调两种独立图像，即黑白荧光图像和白光解剖图像，以便做出决定并进行干预。

非血流结构或物体的有限可视化和识别。

除了动脉瘤顶部的未分离部分，在可视化载瘤血管、分支血管和穿支血管的隐藏部分时，缺乏360度视图且不可靠，尤其是因为使用动脉瘤夹而难以操作的情况下。

增强现实荧光在神经血管外科的应用

增强现实（AR）荧光模块代表了血管血流可视化方面的最新进展，显微镜的增强现实模块，旨在克服NIR荧光和ICG结合使用的众多限制。

这种新技术将ICG的NIR荧光信号与传统的白光照明结合在单个视图中，以便外科医生可以在单张图像中同时看到ICG荧光和白光实时呈现的信息。增强现实荧光能够以完整的多光谱彩色图像评估血流和解剖细节。若激活增强现实荧光模式，显微镜的白光照明可以扩展到近红外频谱以激发荧光基团（ICG）。荧光基团（ICG）的过滤后的NIR荧光信号由高灵敏度的NIR摄像机采集并在增强现实荧光视频处理单元（VPU）中处理。

增强现实荧光提供两种观察模式：嵌入伪彩色荧光信号的白光物体视图以及黑白NIR荧光视图。两种视图中，均可通过视频监视器或者采用显微系统CaptiView图像投射到显微镜目镜观察荧光视频信号。

采用增强现实荧光算法实现白光与荧光的高度同步，无论采用哪种观察平台（视频监视器或显微镜目镜），都能提供完全融入图像的自然色彩外观。这些算法旨在限制异步移动或延迟。

图 4：利用ICG与增强现实荧光观察到的动脉瘤，图片由医生提供。

增强现实平台可准确显示荧光强度，不受放大倍数、工作距离和照明不均匀性的影响。这种准确性允许外科医生评估和比较不同成像位置、手术，甚至患者之间的荧光强度。

Nickele等人的研究（2018年）将增强现实荧光同其他3种广泛使用的术中可视化模式进行了比较：ICGVA、DSA以及微血管多普勒超声（MDUS）。

共评估了四项主要参数：

通畅

旁路或载瘤血管

闭塞

旁路血管的泄露或动脉瘤的闭塞

效率

执行该模式所需的时间（即获取图像并进行评估所需的时间）

人体工学

该模式的物理便利性（查看当前作业或手术进度是否简单方便）

图 5：利用ICG与增强现实荧光观察到的夹闭动脉瘤图片来自医生提供。

Nickele等人的研究结论是虽然DSA仍是评估血流的黄金标准，但使用增强现实荧光模块，外科医生无需中断工作，因为显示器会显示血管系统内的荧光信号。增强现实荧光可以通过显微镜目镜观察。这种观察方法有助于外科医生在现场处理组织时，看到覆盖在外科解剖结构上的荧光信号和荧光（Nickele等人，2018年）。

下表总结了本文的其他重要结论
能够在采集并显示图像时继续工作，中断手术流程，需要重新定位外科医生	利用增强现实荧光，外科医生无需中断自己的工作流程即可获取和查看血流的荧光图像。所有其他成像方式都需要中断手术并重新定位，那样既浪费时间，又影响信心。唯有增强现实荧光允许外科医生在成像的同时继续对手术区域进行作业。
实时信息	唯有增强现实荧光可以提供完整的多光谱彩色实时荧光图像。
与惯用的工作空间完全集成	增强现实荧光提供绝佳的集成度，因为如果它可以完全集成在外科手术显微镜中，图像会实时生成并显示，可以投射到目镜，而且无需外科医生中断自己的工作流程。
与惯用的外科手术显微镜完全集成	增强现实荧光提供绝佳的集成度。ICG-VA同样可以集成在手术显微镜中，但增强现实荧光能够实时生成并显示图像，可以将其投射到目镜，而且无需外科医生中断自己的工作流程。
图像可以反复访问并查看	增强现实荧光、ICG-VA 和 DSA均能够重新查看采集的图像。
除了显微镜，需要额外设备来查看这些图像	所有四种成像解决方案都需要特殊设备，但只有增强现实荧光和ICG-VA可以集成在显微镜中，并由外科医生完全控制。
在外科手术团队之外，需要额外人员负责设置并采集图像	除了DSA，所有方案均可由手术团队独立操作。
需要图像处理	增强现实荧光、ICG-VA和DSA均需要一定程度的图像采集和处理。不过，仅有增强现实荧光提供多光谱彩色实时图像。MDUS不提供图像。

图 6：图片由医生提供。

参考文献：（上下滑动查看更多）

1. Alikhani PLS, Friedman JA. 2007. Implementing Intraoperative Angiography for Aneurysm Surgery – Lessons Learned and Practical Considerations. Congress of Neurological Surgeons (CNS) San Diego, CA.

2. Bohnstedt BN, Ziemba-Davis M, Sethia R, Payner TD, DeNardo A, Scott J, & Cohen-Gadol A A. 2017. Comparison of endovascular and microsurgical management of 208 basilar apex aneurysms. Journal of Neurosurgery, 127(6), 1342–1352.

3. Chien A, Liang F, Sayre J, Salamon N, Villablanca P, Viñuela F. 2013. Enlargement of small, asymptomatic, unruptured intracranial aneurysms in patients with no history of subarachnoid hemorrhage: the different factors related to the growth of single and multiple aneurysms. J Neurosurg. 119:190–197.

4. Clarke G, Mendelow AD, Mitchell P. 2005. Predicting the risk of rupture of intracranial aneurysms based on anatomical location. Acta Neurochir (Wien). 147:259– 63; discussion 263.

5. David CA, Vishteh AG, Spetzler RF, Lemole M, Lawton MT, Partovi S. 1999. Late angiographic follow-up review of surgically treated aneurysms. J Neurosurg. 91(3):396-401.

6. Davies JM, & Lawton MT (2014). Advances in Open Microsurgery for Cerebral Aneurysms. Neurosurgery, 74, S7–S16.

7. Friedman JA, Pichelmann MA, Piepgras DG, et al. 2001. Ischemic complications of surgery for anterior choroidal artery aneurysms. JNeurosurg. 94(4):565-572.

8. Friedman, J. A., & Kumar, R. (2009). Intraoperative angiography should be standard in cerebral aneurysm surgery. BMC surgery, 9, 7.

9. van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage. Lancet. 2007;369(9558):306–318

10. Guglielmi detachable coiling for intracranial aneurysms: the story so far. 2001. Dovey Z, Misra M, Thornton J, Charbel FT, Debrun GM, Ausman JI. Arch Neurol. 58(4):559-64.

11. Grasso G, & Perra G. 2015. Surgical management of ruptured small cerebral aneurysm: Outcome and surgical notes. Surg Neurol Int. 6():185.

12. Hauck EF, Wohlfeld B, Welch BG, White JA, Samson D. 2008. Clipping of very large or giant unruptured intracranial aneurysms in the anterior circulation: an outcome study. J Neurosurg. 109(6):1012-8.

13. Hop JW, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J. 1997. Case-fatality rates and functional outcome after subarachnoid hemorrhage: a systematic review. Stroke. 28:660–4.

14. Jing Z, Ou S, Ban Y, Tong Z, Wang Y. 2010. Intraoperative assessment of anterior circulation aneurysms using the indocyanine green video angiography technique. J Clin Neurosci 17:26– 28.

15. Juvela S, Poussa K, Lehto H, Porras M. 2013. Natural history of unruptured intracranial aneurysms: a long-term follow-up study. Stroke. 44(9):2414-21. Keedy A. 2006. An overview of intracranial aneurysms. McGill J Med. 9(2):141–146.

16. Khurana VG, Seow K, Duke D. 2010. Intuitiveness, quality and utility of intraoperative fluorescence videoangiography: Australian Neurosurgical Experience. Br J Neurosurg. 24(2):163-172.

17. Kim YB, Hong CK, Chung J, Joo JY, Huh SK. 2014. Long-term clinical and angiographic outcomes of wrap-clipping strategies for unclippable cerebral aneurysms. Yonsei Med J. 55(2):401-9.

18. King JT Jr, Berlin JA, Flamm ES. 1994. J Neurosurg. Morbidity and mortality from elective surgery for asymptomatic, unruptured, intracranial aneurysms: a metaanalysis. 81(6):837-42.

19. Korja M, Lehto H, Juvela S. 2014. Lifelong rupture risk of intracranial aneurysms depends on risk factors: a prospective Finnish cohort study. Stroke. 45:1958–1963.

20. Kotowski M, Naggara O, Darsaut TE, Nolet S, Gevry G, Kouznetsov E, Raymond J. 2013. Safety and occlusion rates of surgical treatment of unruptured intracranial aneurysms: a systematic review and meta-analysis of the literature from 1990 to 2011. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 84:42–48.

21. Lin T, Fox AJ, Drake CG. 1989. Regrowth of aneurysm sacs from residual neck following aneurysm clipping. JNeurosurg. 70(4):556-560.

22. Martin NA, Bentson J, Viñuela F, Hieshima G, Reicher M, Black K, et al. 1990. Intraoperative digital subtraction angiography and the surgical treatment of intracranial aneurysms and vascular malformations. J Neurosurg 73:526–533.

23. Mehan, W.A., Romero, J.M., Hirsch, J.A., Sabbag, D.J., Gonzalez, R.G., Heit, J.J., Schaefer. P.W. 2014. Unruptured intracranial aneurysms conservativelyfollowed with serial CT angiography: could morphology and growth predict rupture? J. NeuroIntervent. Surg. 6:761–766.

24. Naggara ON, Lecler A, Oppenheim C, Meder JF, Raymond J. 2012. Endovascular treatment of intracranial unruptured aneurysms: a systematic review of the literature on safety with emphasis on subgroup analyses. Radiology. 263(3):828-35.

25. Naggara ON, White PM, Guilbert F, Roy D, Weill A, Raymond J. 2010. Radiology. 256(3):887-97.

26. Nieuwkamp DJ, Setz LE, Algra A, Linn FH, de Rooij NK, Rinkel GJ. 2009. Changes in case fatality of aneurysmal subarachnoid haemorrhage over time, according to age, sex, and region: a meta-analysis. Lancet Neurol. 8(7):635–642.

27. Nishiyama Y, Kinouchi H, Senbokuya N, et al. 2012. Endoscopic indocyanine green video angiography in aneurysm surgery: an innovative method for intraoperative assessment of blood flow in vasculature hidden from microscopic view. JNeurosurg. 117(2):302-308.

28. Oda J, Kato Y, Chen SF, Sodhiya P, Watabe T, Imizu S., … Hirose Y. 2011. Intraoperative near-infrared indocyanine green–videoangiography (ICG–VA) and graphic analysis of fluorescence intensity in cerebral aneurysm surgery. Journal of Clinical Neuroscience, 18(8), 1097–1100.

29. Pierot L & Wakhloo AK. 2013. Endovascular treatment of intracranial aneurysms: current status. Stroke. 44(7):2046-54.

30. Raabe A, Beck J, Gerlach R, Zimmermann M, Seifert V. 2003. Near-infrared indocyaninegreenvideoangiography: a new method for intraoperative assessment of vascular flow. Neurosurgery. 52(1):132-139.

31. Raaymakers TW, Rinkel GJ, Limburg M, Algra A. 1998. Mortality and morbidity of surgery for unruptured intracranial aneurysms: a meta-analysis. Stroke. 29(8):1531-8.

32. Riva M, Amin-Hanjani S, Giussani C, De Witte O, & Bruneau M. 2017. Indocyanine Green Videoangiography in Aneurysm Surgery: Systematic Review and Meta- Analysis. Neurosurgery, 83(2), 166–180.

33. Roessler K, Krawagna M, Dörfler A, Buchfelder M, & Ganslandt O. (2014). Essentials in intraoperative indocyanine green videoangiography assessment for intracranial aneurysm surgery: conclusions from 295 consecutively clipped aneurysms and review of the literature. Neurosurgical Focus, 36(2), E7.

34. Ruan C, Long H, Sun H, He M, Yang K, Zhang H, & Mao B. 2015. Endovascular coiling vs. surgical clipping for unruptured intracranial aneurysm: A meta-analysis. British Journal of Neurosurgery, 29(4), 485–492.

35. Sato T, Bakhit M, Suzuki K, Sakuma J, Fujii M, Murakami Y et al. 2018. A Novel Intraoperative Laser Light Imaging System to Simultaneously Visualize Visible Light and Near-Infrared Fluorescence for Indocyanine Green Videoangiography. Cerebrovasc Dis Extra. 8(2):96-100.

36. Schievink WI. Intracranial aneurysms. N Engl J Med 1997; 336: 28–40.

37. Sindou M, Acevedo JC, Turjman F. 1998.Aneurysmal remnants after microsurgical clipping: classification and results from a prospective angiographic study (in a consecutive series of 305 operated intracranial aneurysms). Acta Neurochir (Wien) 140:1153–1159.

38. Steiner T, Juvela S, Unterberg A, Jung C, Forsting M, Rinkel G. 2013. European stroke organization guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage. Cerebrovasc Dis. 35:93–112.

39. Szumilas. M. 2010. Explaining Odds Ratios. J. Can. Acad. Child. Adolesc. Psychiartry. 19(3):227-229.

40. Tang G, Cawley CM, Dion JE, Barrow DL. 2002. Intraoperative angiography during aneurysm surgery: a prospective evaluation of efficacy. J Neurosurg. 96(6):993-9.

41. Thompson BG, Brown RD, Amin-Hanjani S, Broderick JP, Cockroft KM, Connolly ES et al. Torner J. (2015). Guidelines for the Management of Patients With Unruptured Intracranial Aneurysms. Stroke, 46(8), 2368–2400.

42. Toth G, & Cerejo R. (2018). Intracranial aneurysms: Review of current science and management. Vascular Medicine, 23(3), 276–288.

43. Vlak MHM, Algra A, Brandenburg R, Rinkel GJE 2011. Prevalence of unruptured intracranial aneurysms, with emphasis on sex, age, comorbidity, country, and time period: systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 10(7):626–636.

44. Vlak, MHM, Rinkel, GJE, Greebe, P, Algra, A, 2013. Independent Risk Factors for Intracranial Aneurysms and Their Joint Effect: A Case-Control Study. Stroke 44:984- 987.

45. Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J, Meissner I, Brown RD et al. Torner JC; International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. 2003. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet. 362(9378):103-10.

46. Williams LN, & Brown RD, Jr. 2013. Management of unruptured intracranial aneurysms. Neurology. Clinical practice. 3(2), 99–108.