四川大学2023年首篇Lancet（IF=203）

2023-05-29 15:39:29

早期控制血压升高是治疗急性脑出血最有希望的方法。该研究的目的是确定在医院环境中实施目标导向的一揽子护理方案，包括早期强化降压方案和高血糖、发热和异常抗凝治疗算法，是否可以改善急性自发性脑出血患者的预后。

2023年5月25日，四川大学游潮及澳大利亚新南威尔士大学Craig S Anderson共同通讯（四川大学为第一单位）在Lancet（IF=203）在线发表题为“The third Intensive Care Bundle with Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial (INTERACT3): an international, stepped wedge cluster randomised controlled trial”的研究论文，该研究进行了一项国际阶梯式楔形集群随机对照试验，旨在确定目标导向的护理组合方案，包括早期强化降压和其他异常生理变量的管理方案，观察是否能改善大范围急性自发性脑出血患者的功能结局。

该研究发现实施强化降压护理包方案和其他在症状出现后数小时内进行生理控制的管理算法可改善急性脑出血患者的功能结局。医院应将这种方法纳入临床实践，作为积极管理这一严重疾病的一部分。

脑出血是最严重和最难以治疗的中风形式，在全球每年发生的近2000万例新发中风中约占20%。大多数脑出血病例发生在低收入和中等收入国家(LMICs)，这些国家的高血压患病率高，饮食不健康(如高盐摄入量)，以及存在其他风险因素。由于脑出血发作后常见血压升高，并且与预后不良密切相关，因此患者管理的一个核心组成部分是提供治疗，使血压降至收缩期或更低。然而，随机对照试验的结果不一致，对于脑出血大或需要神经外科干预的患者，几乎没有专门针对患者的证据限制了该策略在临床实践中的采用，因为指南通常为其推荐提供中等强度。此外，由于缺乏经证实的颅内出血的药物或手术治疗方法，导致对这些患者的治疗缺乏紧迫性，并且这些患者退出积极治疗的门槛较低，这与现代急性缺血性卒中患者的护理系统形成鲜明对比。

为提高随机对照试验在确定脑出血有效治疗方法方面的成功率，一项研究使用临床和影像学变量来确定潜在的应答者组，该组很可能因持续出血或血肿生长而导致早期神经系统恶化。另一项努力是将功能结果的评估延长到传统的90天之外，因为脑出血的恢复比急性缺血性中风的时间更长。评估干预措施组合作为多方面护理组合措施的一部分也可能具有优势，如澳大利亚的一项群集临床试验所显示的那样，在该试验中，对高血糖、发烧和吞咽困难的治疗方案的实施，改善了急性卒中的预后。

进一步支持该方法的是英国的一项所谓的单点前后研究，在该研究中，质量改进方案的实施，包括抗凝逆转、强化降压、快速分诊到神经外科和重症监护，与脑出血后30天病死率降低相关。对国际急性脑出血强化降压试验(INTERACT2)第二期的事后分析显示，参与者收缩压、血糖、体温和既往使用抗凝剂的基线升高越高，独立预测脑出血后的功能预后越差。

6个月以上死亡率的Kaplan-Meier曲线（图源自Lancet ）

在9个低收入和中等收入国家(巴西、中国、印度、墨西哥、尼日利亚、巴基斯坦、秘鲁、斯里兰卡和越南)和1个高收入国家(智利)的医院进行了一项实用的、国际的、多中心的、盲法终点的阶梯式楔形聚类随机对照试验。按国家和在研究期间12个月预计招募的患者人数进行分层，使用排列块将医院集中随机分配到三个实施顺序。这些顺序有四个时期，规定了医院从对照常规护理程序到护理包程序的干预实施的顺序，以循序渐进的方式对不同的患者群进行干预。

护理包方案包括早期强化降低收缩压(目标<140 mm Hg)，严格控制血糖(无糖尿病患者目标为6.1 - 7.8 mmol/L，糖尿病患者目标为7.8 - 10.0 mmol/L)，解热治疗(目标体温≤37.5℃)，在这些变量异常的患者治疗后1小时内快速逆转华法林相关抗凝(目标国际正常化比< 1.5)。根据具有可用结果数据的修改意向治疗人群进行分析。主要终点是功能恢复，用改良Rankin量表(mRS;蒙面研究人员在6个月时进行了范围0(无症状)至6(死亡)的调查，使用比例有序逻辑回归来评估mRS评分的分布。该试验已在Clinicaltrials.gov (NCT03209258)和中国临床试验注册中心(ChiCTR-IOC-17011787)注册，并已完成。

在2017年5月27日至2021年7月8日期间，对206家医院进行了资格评估，其中10个国家的144家医院同意加入并随机分配到试验中，但22家医院在开始入组患者之前退出，另一家医院因未获得监管部门批准而退出并删除了其入组患者的数据。在2017年12月12日至2021年12月31日期间，10857名患者接受了筛查，但3821名患者被排除在外。总体而言，修改后的意向治疗人群包括121家医院的7036例患者，其中3221例分配到护理包组，3815例分配到常规护理组，护理包组2892例患者和常规护理组3363例患者的主要结局数据。

护理包组出现功能不良结果的可能性较低(常见优势比为0.86;95% ci为0.76 ~ 0.97;p = 0·015)。在一系列敏感性分析中，护理包组mRS评分的有利变化总体上是一致的，包括对国家和患者变量的额外调整(0.84;0·73 - 0·97;P =0·017)。护理包组患者的严重不良事件少于常规护理组(16.0% vs 20.1%;p = 0·0098)。

总之，该研究发现护理组合措施组出现功能不良结果的可能性较低。在一系列敏感性分析中，护理组合措施组mRS评分的有利变化总体上是一致的。护理组合措施组患者的严重不良事件少于常规护理组。该研究提供了证据，支持在出现体征后几小时内采用积极的方案进行强化降压和相关的关键异常生理变量管理，以改善急性脑出血患者的功能结局。医院应将这种方法纳入临床实践，作为积极管理该严重疾病的一部分。

原文链接：

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)00806-1

来源：iNature。文章内容仅作学术分享，版权归原作者和平台所有，如有侵权请联系我们删除，谢谢

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