国家医保局：全面排查并取消医保不合理限制

2022-12-28 17:42:59, 药机君

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导读

　　近年来，我国已经建立起强大的基本医疗保障体系，在解决群众看病难看病贵、增强幸福感安全感等方面发挥着兜底保障作用。然而，医保目录不断优化、报销比例持续提升的同时，社会上出现一些背离医保制度初心的现象，影响群众获得感，引发了患者不满。

　　近日国家医疗保障局印发《关于全面排查并取消医保不合理限制的通知》，将重点排查医保在协议管理、预算管理、审核结算、考核评价、基金监管等五个方面是否存在不合理限制和要求，直接或间接导致医疗机构在为参保人员提供医疗服务过程中，产生不方便甚至损害参保人员利益的行为。

　　1、是否存在医保对定点医疗机构年度总额预算/总额控制不科学不规范且缺乏合理调整机制的问题，导致定点医疗机构因医保年度支付限额推诿病人，尤其是年底前以额度不足或用完为由推诿病人。

　　2、是否存在医保对参保患者住院天数作出具体限制的问题，导致医疗机构不得不中途要求患者出院，或分解住院等。

　　3、是否存在医保对参保患者用药规定具体天数或金额上限的问题，导致医疗机构不能根据病情需要为慢性病患者开出长期处方等。

　　4、是否存在医保对住院、门诊次均费用、药占比等进行具体限制的问题，导致医疗机构不用临床价值高、患者急需的药品等。

　　5、是否存在医保管理的其他问题，导致医疗机构限制群众看病、住院、取药等。

　　《通知》还明确指出，常有反映由于医保不合理限制，部分医疗机构存在推诿病人、强制出院、分解住院、限制处方天数等问题，增加了群众的经济和事务性负担。这说明国家医保局已经了解到相关线索，将通过此次全面排查，来取消医保的不合理限制。

　　《通知》提出各地医保部门需采取多种途径，广泛深入组织排查相关问题。当地方医保部门深入座谈走访、通过信访渠道收集信息、运用大数据进行监测等，必然能发现不少问题，为全面解决创造条件，但要防止某些医保部门既当“运动员”又当“裁判员”。

　　据悉，按照通知，此次排查工作分三个阶段进行：2022年12月底前，统筹地区医保部门开展自查自纠，形成问题清单，根据具体情况逐一落实整改措施；2023年1月31日前，省级医保部门汇总全省情况，形成全省排查和取消医保不合理限制的整改情况报告；2023年2月底前，国家医保局开展工作督导和调度，通过多种渠道了解各地排查及整改实际情况，进行工作总结。

　　国家医保局有关负责人介绍，根据群众反映以及前期调研情况，此次排查重点聚焦群众最为关心的三大类问题：一是住院医疗服务方面，是否存在医保对定点医疗机构年度总额预算/总额控制不科学、不规范且缺乏合理调整机制，以及是否存在对患者住院天数作出具体限制，导致推诿病人、分解住院等情况；二是门诊医疗服务方面，是否存在医保对参保患者用药规定具体天数或金额上限，导致医疗机构不能或不便于开具长期处方；三是医保考核管理精细化方面，是否存在医保直接搬用有关部门管理指标作为医保部门管理指标，如住院、门诊次均费用、药占比等，导致医疗机构及参保人员误认为是医保部门的管理规定。

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