神刀博览 | 天坛医院吴震:高龄患者不是颅底手术禁区 如何选择入路

2021-11-18 17:46:27 徕卡显微系统(上海)贸易有限公司


本文转载自神外前沿公众号


神外前沿讯,随着老龄化进程加速和神外技术不断提升,高龄患者不再是颅底手术的禁区。


近期,首都医科大学附属北京天坛医院神经外科肿瘤一病区主任吴震教授访谈链接)团队完成一例72岁岩斜区脑膜瘤患者的颅底显微手术。


通过这例手术的讲解与演示,吴震教授分享了高龄患者颅底手术的经验,包括如何选择手术入路,如何控制手术时间等。


手术视频


手术视频请扫描上图二维码,如果无法收看请从网盘收看:链接:https://pan.baidu.com/s/1NughuO43EOuZjRKh6zGJNw提取码:stod


术者访谈


神外前沿:高龄患者手术的必要性,以此病例为例?

吴震:颅底肿瘤现在也有一些年龄偏大的患者,像这例病例就是72岁的患者,有眩晕、耳鸣等症状,持续4年时间,年龄虽然比较大,但还是可以手术干预的,也应该采取积极的治疗态度。因为现在人的寿命长了,可能手术后还能存活到80岁。如果不做手术,肿瘤长大了,人就不行了。


这例患者是岩斜区脑膜瘤,按照之前的标准,就不能做手术了,但现在经过手术,患者获得了满意的治疗。肿瘤包裹着海绵窦和斜坡,质地也比较硬,但我们评估后发现,肿瘤和脑干粘连还不是很严重,所以可以尽可能切除。手术中对小脑上动脉等血管要注意保护。


神外前沿:如何选择入路,对高龄患者?

吴震:对于72岁的老年患者,虽然肿瘤已经侵犯了1-6区,但考虑到年龄问题,我们就不采取乙状窦前入路了,而是选择创伤小一些的入路,并尽可能切除。


手术中我们从颞下入路直接暴露中颅窝底,切除中颅窝底肿瘤,然后暴露到小脑幕,切断肿瘤供血。切除幕下的肿瘤后,再打开小脑幕在切除岩骨尖区域的肿瘤。其实在硬膜下把脑组织牵开后,空间更大,而且出血不多,看得也更加清楚,磨除也是在硬膜外操作的。从三叉神经等间隙间,切除肿瘤。


切除肿瘤之后,可以看到,外展神经、脑干还是比较完好,术后病人比较平稳。对于老年患者,最主要对肺功能的监测。长时间手术要特别注重肺功能的保护。术后20天出院,72岁的岩斜区脑膜瘤患者,如果不进行手术会有严重并发症。手术虽然会牺牲一部分功能,如轻度面瘫等,但是术后能够生活自理,达到很好的生活状态。


神外前沿:这台手术的启发?

吴震:这个病例说明,第一,即使患者年龄大,但颅底肿瘤也是可以手术干预的;第二对老年患者应该选择适当的手术入路,不应该选择创伤很大的入路。第三,手术时间应该尽量缩短,因为长时间麻醉对患者非功能会有很大影响。


神外前沿:对手术的时间控制?

吴震:我们选择颞下入路就比乙状窦前入路,在开颅时间上就缩短了很多,差不多一半的时间。这台手术从开颅开始应该在6小时左右。熟悉解剖很重要,每个动作都有方向,才能达到又快又准又安全地切除肿瘤。


病例资料


患者基本情况

女,72岁,主因“眩晕、双侧耳鸣、双眼干涩胀痛4年 “入院既往糖尿病史:自服药物治疗,控制满意。查体:神清语利,姿势步态正常,精神可,双眼视力、视野粗侧未见明显异常,各方向眼动充分,双瞳等大等圆,D=3mm,光反应(++),双侧面纹对称,双耳听力粗侧正常,伸舌居中,悬雍垂居中,颈软,四肢肌力V级,肌张力未见明显异常,生理反射存在,病理反射未引出;指鼻试验阴性,右侧轮替试验阴性、双侧跟膝胫试验阴性,Romberg征阴性。心肺腹未见明显异常。MRI:右岩斜、CPA区、鞍旁、鞍背占位:脑膜瘤可能性大;幕上脑室扩大;部分空蝶鞍;脑内多发斑状缺血性白质病变(改良Fazekas 1级);鼻窦多发粘膜下囊肿。 初步诊断:1.右侧岩斜:脑膜瘤手术方式:左耳前颞下入路颅底肿瘤切除术


术前影像








手术过程



沿肿瘤基底硬膜切除,阻断肿瘤血供


切除海绵窦旁及岩斜区部分肿瘤


显露三叉神经


切除岩尖区肿瘤


磨除岩尖区域骨质,自三叉神经压迹向外不超过1.5cm


用磨钻于硬膜外磨除骨质


脑组织表面垫乳胶片,防止磨钻误损伤脑组织


沿肿瘤周边锐性分离,保护被包绕的神经


沿斜坡硬脑膜电凝,阻断肿瘤基底血供


沿脑干表面剥离肿瘤


充分保护被包绕的神经血管-1


充分保护被包绕的神经血管-2


脑组织表面充分止血

    

完整取出肿瘤


显露颅底正常结构


肌肉组织封堵磨除的骨质防止脑脊液漏


术后情况


术后患者病情平稳,术后第2日曾因呼吸窘迫行呼吸机辅助治疗,后一般情况可。可进普食,无发热,无特殊不适。自主下床活动。

查体:生命体征平稳。神清语利,双侧瞳孔等大等圆,2:5:2.5,对光反应灵敏。右侧面瘫,颈软。四肢肢体遵嘱活动,左侧上肢V级,下肢V级,右侧上肢V级,右侧下肢V级,肌张力正常。生理反射存在,病理征(-)。切口愈合良好,术后20天出院。



术者简介

吴震,医学博士,主任医师,教授,博士生导师,神经肿瘤学专业,主攻颅底、脑干肿瘤学,现首都医科大学附属北京天坛医院神经外科肿瘤1病房主任,北美颅底外科协会委员,亚太颅底外科协会专家委员,中华医学会神经外科学分会神经肿瘤学组委员,中国医疗保健国际交流促进会颅底外科分会常委兼秘书长,中国医师协会神经外科医师分会神经肿瘤专业委员会副主任委员,中国康复医学会修复重建外科专业委员会颅颌面外科学组委员,北京医学会神经外科学分会常务委员,国家科技信息资源综合利用与公共服务中心特聘专家。工作三十年来荣获中华医学科技奖3项,省部级医学科技进步奖4项,市局级奖项1项。曾以访问学者身份至BWH医院参观交流,并至匹兹堡大学医学中心、西雅图港景医院、纽约长老会医院进行访问交流。主持科研课题8项,目前五项在研,包括国自然一项,省部级4项;参与科研课题十余项,包括“973”计划项目1项,十二五国家科技支撑计划项目1项,多项国家级、省部级项目。近五年第一作者或通讯作者发表SCI论文18篇,影响因子40以上。三十年来专注于颅底脑干肿瘤的诊断治疗工作,对于颅底脑干肿瘤有丰富的临床经验,作为技术骨干参与多项颅底脑干肿瘤临床课题攻关,使我国颅底脑干肿瘤疾病治疗水平再上新台阶,达到国际先进水平。


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