神刀博览 | 天坛医院吴震：高龄患者不是颅底手术禁区如何选择入路

2021-11-18 17:46:27 徕卡显微系统(上海)贸易有限公司

本文转载自神外前沿公众号

神外前沿讯，随着老龄化进程加速和神外技术不断提升，高龄患者不再是颅底手术的禁区。

近期，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科肿瘤一病区主任吴震教授（访谈链接）团队完成一例72岁岩斜区脑膜瘤患者的颅底显微手术。

通过这例手术的讲解与演示，吴震教授分享了高龄患者颅底手术的经验，包括如何选择手术入路，如何控制手术时间等。

手术视频

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术者访谈

神外前沿：高龄患者手术的必要性，以此病例为例？

吴震：颅底肿瘤现在也有一些年龄偏大的患者，像这例病例就是72岁的患者，有眩晕、耳鸣等症状，持续4年时间，年龄虽然比较大，但还是可以手术干预的，也应该采取积极的治疗态度。因为现在人的寿命长了，可能手术后还能存活到80岁。如果不做手术，肿瘤长大了，人就不行了。

这例患者是岩斜区脑膜瘤，按照之前的标准，就不能做手术了，但现在经过手术，患者获得了满意的治疗。肿瘤包裹着海绵窦和斜坡，质地也比较硬，但我们评估后发现，肿瘤和脑干粘连还不是很严重，所以可以尽可能切除。手术中对小脑上动脉等血管要注意保护。

神外前沿：如何选择入路，对高龄患者？

吴震：对于72岁的老年患者，虽然肿瘤已经侵犯了1-6区，但考虑到年龄问题，我们就不采取乙状窦前入路了，而是选择创伤小一些的入路，并尽可能切除。

手术中我们从颞下入路直接暴露中颅窝底，切除中颅窝底肿瘤，然后暴露到小脑幕，切断肿瘤供血。切除幕下的肿瘤后，再打开小脑幕在切除岩骨尖区域的肿瘤。其实在硬膜下把脑组织牵开后，空间更大，而且出血不多，看得也更加清楚，磨除也是在硬膜外操作的。从三叉神经等间隙间，切除肿瘤。

切除肿瘤之后，可以看到，外展神经、脑干还是比较完好，术后病人比较平稳。对于老年患者，最主要对肺功能的监测。长时间手术要特别注重肺功能的保护。术后20天出院，72岁的岩斜区脑膜瘤患者，如果不进行手术会有严重并发症。手术虽然会牺牲一部分功能，如轻度面瘫等，但是术后能够生活自理，达到很好的生活状态。

神外前沿：这台手术的启发？

吴震：这个病例说明，第一，即使患者年龄大，但颅底肿瘤也是可以手术干预的；第二对老年患者应该选择适当的手术入路，不应该选择创伤很大的入路。第三，手术时间应该尽量缩短，因为长时间麻醉对患者非功能会有很大影响。

神外前沿：对手术的时间控制？

吴震：我们选择颞下入路就比乙状窦前入路，在开颅时间上就缩短了很多，差不多一半的时间。这台手术从开颅开始应该在6小时左右。熟悉解剖很重要，每个动作都有方向，才能达到又快又准又安全地切除肿瘤。

病例资料

患者基本情况

女，72岁，主因“眩晕、双侧耳鸣、双眼干涩胀痛4年 “入院既往糖尿病史：自服药物治疗，控制满意。查体：神清语利，姿势步态正常，精神可，双眼视力、视野粗侧未见明显异常，各方向眼动充分，双瞳等大等圆，D=3mm，光反应（++），双侧面纹对称，双耳听力粗侧正常，伸舌居中，悬雍垂居中，颈软，四肢肌力V级，肌张力未见明显异常，生理反射存在，病理反射未引出；指鼻试验阴性，右侧轮替试验阴性、双侧跟膝胫试验阴性，Romberg征阴性。心肺腹未见明显异常。MRI:右岩斜、CPA区、鞍旁、鞍背占位：脑膜瘤可能性大；幕上脑室扩大；部分空蝶鞍；脑内多发斑状缺血性白质病变（改良Fazekas 1级）；鼻窦多发粘膜下囊肿。 初步诊断:1.右侧岩斜：脑膜瘤手术方式：左耳前颞下入路颅底肿瘤切除术

术前影像

手术过程

沿肿瘤基底硬膜切除，阻断肿瘤血供

切除海绵窦旁及岩斜区部分肿瘤

显露三叉神经

切除岩尖区肿瘤

磨除岩尖区域骨质，自三叉神经压迹向外不超过1.5cm

用磨钻于硬膜外磨除骨质

脑组织表面垫乳胶片，防止磨钻误损伤脑组织

沿肿瘤周边锐性分离，保护被包绕的神经

沿斜坡硬脑膜电凝，阻断肿瘤基底血供

沿脑干表面剥离肿瘤

充分保护被包绕的神经血管-1

充分保护被包绕的神经血管-2

脑组织表面充分止血

完整取出肿瘤

显露颅底正常结构

肌肉组织封堵磨除的骨质防止脑脊液漏

术后情况

术后患者病情平稳，术后第2日曾因呼吸窘迫行呼吸机辅助治疗，后一般情况可。可进普食，无发热，无特殊不适。自主下床活动。

查体：生命体征平稳。神清语利，双侧瞳孔等大等圆，2:5:2.5，对光反应灵敏。右侧面瘫，颈软。四肢肢体遵嘱活动，左侧上肢V级,下肢V级，右侧上肢V级，右侧下肢V级，肌张力正常。生理反射存在，病理征（-）。切口愈合良好，术后20天出院。

术者简介

吴震，医学博士，主任医师，教授，博士生导师，神经肿瘤学专业，主攻颅底、脑干肿瘤学，现首都医科大学附属北京天坛医院神经外科肿瘤1病房主任，北美颅底外科协会委员，亚太颅底外科协会专家委员，中华医学会神经外科学分会神经肿瘤学组委员，中国医疗保健国际交流促进会颅底外科分会常委兼秘书长，中国医师协会神经外科医师分会神经肿瘤专业委员会副主任委员，中国康复医学会修复重建外科专业委员会颅颌面外科学组委员，北京医学会神经外科学分会常务委员，国家科技信息资源综合利用与公共服务中心特聘专家。工作三十年来荣获中华医学科技奖3项，省部级医学科技进步奖4项，市局级奖项1项。曾以访问学者身份至BWH医院参观交流，并至匹兹堡大学医学中心、西雅图港景医院、纽约长老会医院进行访问交流。主持科研课题8项，目前五项在研，包括国自然一项，省部级4项；参与科研课题十余项，包括“973”计划项目1项，十二五国家科技支撑计划项目1项，多项国家级、省部级项目。近五年第一作者或通讯作者发表SCI论文18篇，影响因子40以上。三十年来专注于颅底脑干肿瘤的诊断治疗工作，对于颅底脑干肿瘤有丰富的临床经验，作为技术骨干参与多项颅底脑干肿瘤临床课题攻关，使我国颅底脑干肿瘤疾病治疗水平再上新台阶，达到国际先进水平。

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